降主动脉破裂修复术

适应症

降主动脉破裂修复术适用于：

当疑诊降主动脉破裂大出血时要抓紧时间进行手术探查。有时即便在大量出血，甚至心搏骤停情况下，进行手术抢救也有存活的病例报道。对这类伤员，手术是惟一可选择的治疗方法。

术前准备

1.加强抗休克治疗，有充分血源和自体输血准备。

2.注意检查有无合并颅脑、脊柱和腹腔脏器伤并做相应处理。

手术步骤

1.切口

标准后外侧切口，经第4肋间开胸，50岁以上病人经第5肋床进胸。

2.探查

首先寻找出血口，暂时指压止血。

3.修复方法

经探查并进一步判明伤情后，按伤情采用下述方法分别进行修复。

修复降主动有4种基本方法可供选择：目的是防止胸主动脉阻闭时造成脊髓和内脏损伤。这4种方法各有利弊：①股静脉-股动脉转流。其主要缺点是在多发性钝性伤病人需要完全肝素化抗凝，易造成广泛渗血。②应用离心泵做部分转流，可不用肝素化，根据病人情况从左房或左上肺静脉向撕裂远侧端的降主动脉或左股动脉转流。③应用内壁已肝素化的塑料管进行部分转流，即Gott分流术，近端管腔插入升主动脉或左室尖部，远端插入降主动脉或股动脉。主要缺点是Gott分流无法控制转流量。④钳闭主动脉，缝合裂口，不用转流技术，主动脉阻闭时间受限，缺血时间不能超过30min。

(1)直接阻断血流缝合法：紧急情况下仅适用于裂口小，可以直接修复，并预计能在20～30min内开放循环者。

于左锁骨下动脉近侧主动脉上和左锁骨下动脉上先各绕一阻闭带，不进入血肿内，再从血肿下方环降主动脉绕一阻闭带。做好控制出血的准备后，再游离破口上下端主动脉，于左锁骨下动脉远端的破口上下方各上一无创性动脉钳，临时阻闭降主动脉血流。切开纵隔血肿，探查与修整主动脉破口，用4-0无创缝线缝合主动脉裂口。

(2)插管外转流下修复法：此法适用于降主动脉完全离断或需移植人造血管者。

先于左膈神经前切开心包，从心包内显露升主动脉，分离升主动脉和弓降部，游离并阻闭破口远、近端胸主动脉和左锁骨下动脉近端，临时止血后，近侧在升主动脉上以3-0无创线缝两层荷包线，分别套入细橡皮管备收紧插管用。将主动脉插管或转流管经荷包线圈内戳创插入，收紧荷包缝线，固定转流导管，管内预充含有1000U肝素的等渗盐水;于降主动脉远侧应用同样方法插管，排除管道内积气。开放插管和转流后，将破口近端和远端主动脉钳闭，控制伤口出血。切开纵隔血肿，探查胸主动脉裂口，予以清创和修剪，主动脉裂口整齐和无缺损者，应用4-0无创缝线进行对端吻合术。

损伤严重，须行人造血管移植术时，亦需在建立外转流条件下应用无创血管钳控制伤口出血，清创并修整主动脉断端后选用适当口径的人造血管修复主动脉缺损。一般应用4-0缝线分别连续做近端和远端-端吻合。松开远端血管钳排除人造血管腔内积气，再开放近端阻闭钳，重建降主动脉血流。

主动脉破口修复后，停止外分流，检查吻合口和创面有无出血处，彻底止血后拔除外转流导管，缝合纵隔胸膜，并安置胸膜腔闭式引流管，按常规关胸。

并发症

1.肺炎、肺不张和肺功能不全是术后常见并发症，术中应用气管内双腔插管有助于预防此类并发症，术后应继续注意监测和防治肺功能不全，适当延长机械辅助呼吸时间，必要时做气管切开。

2.最严重并发症为脊髓缺血性损伤导致的下肢瘫痪，发生率大约为4%～20%，应以预防为主。

3.术后高血压可以持续数天之久，这是由于主动脉峡部心脏神经丛受刺激引起，应降压治疗。

4.术后出血，特别当发现术后又有纵隔血肿形成并进行性扩大时，应再开胸止血。

5.心律失常、肾功能不全和感染，亦应密切观察和防治。

注意事项

1.低温下降主动脉阻闭时间应限于30min内，在这期间内可以完成修复者，阻闭远端的主动脉可以不必灌注。假如估计阻闭时间超过这个时间，则必须加用转流术以保护脊髓和相关内脏器官。外分流术导管口径应>7.5mm，其血流量可达200ml/min以上，足以保证成人肾与脊髓有满意灌注。对转流的外管道需预先充满肝素溶液，以防止开放血流前管道内凝血。一旦开放转流后管道内有足够血流通过，就不易发生凝血。

2.当游离升主动脉和在升主动脉插管困难时，合理的变动办法是做左室心尖-降主动脉分流或左室-股动脉分流，可先在左室心尖少血管区应用2-0带小垫片双针无创缝线预置两层荷包缝线，将预先用肝素溶液充盈好的插管经荷包缝合戳口插入，收紧荷包缝线并结扎固定;转流导管远端亦可经裂口远端降主动脉壁上预置好的荷包缝线中戳口插入。应用左室-主动脉分流，当心脏舒张时经分流管道仅有少量反流(<15%)，所以没有必要在分流管道内置放单向瓣膜。若应用左室-股动脉分流，由于转流外管道比较长，应选用内壁经肝素处理(heparin-coated)的管道比较适宜。

3.应用导管作外转流优点是操作比左心转流简单，不需全身肝素化(可经静脉适当注射肝素0.5～1.0mg/kg)，适用于合并有颅脑损伤或复合伤有出血危险的病人。不宜选择左锁骨下动脉作为外转流时的近端插管部位，因可影响椎动脉供血，使颅脑损伤加重。当阻闭降主动脉进行外转流期间，必须持续监测右上肢和下肢血压，维持上下身血流灌注平衡。此时不宜应用血管扩张剂以免减少脊髓和肾血流。

4.处理降主动脉4种基本方法中尚无法肯定哪一种方法对防止脊髓缺血性损伤更好，假如合并钝性心肌挫伤时，尽可能避免全身肝素化似更合理。

5.术中应用双腔气管插管，高浓度给氧，选择性使左肺萎陷，有利于胸主动脉的显露和分离，这对伴有左肺挫伤时尤为重要。