肺尖癌切除术

适应症

1.肺尖部癌估计能手术切除者。

2.经放疗后病变明显缩小或局限，估计能切除者。

3.术前病理确诊为小细胞肺癌且病变局限，接受新辅助化疗1～2个疗程后可考虑手术治疗。

禁忌症

1.严重心肺功能不全或合并其他重要脏器严重疾病而不能耐受手术者。

2.臂丛神经、椎旁区(特别是椎间孔)、椎体或椎板广泛受侵者。

3.肿瘤有远处转移者。

4.肿瘤严重外侵合并上腔静脉综合征者。

术前准备

1.同一般肺癌术前准备。

2.疑有锁骨下动脉受累可能切除血管者，备好人造血管及补片。

手术步骤

1.后外侧径路(Paulson术式)

取侧卧位，患侧向上，患侧上肢伸向头侧前方并固定，显露出腋窝及肩胛区。消毒术野，其范围上至颈根部，下至肋弓，前至前正中线，后至健侧肩胛下线。取延长的后外侧斜切口，后缘与肩胛骨平行，向上至肩胛冈水平以上，向下旁开2横指绕过肩胛下角止于腋前线。分离切断斜方肌和背阔肌，切断前锯肌在高位肋骨，尤其是第2肋的附着点及菱形肌。牵开肩胛骨，显露胸廓上口，将后锯肌自第2～5肋附着点处切断，分离至一侧待用。

自计划切除肋骨的下方进入胸膜腔，例如，第3肋骨受侵，切口应在第5肋上缘，如第1、2肋须切除，则应自第3肋上缘进胸。手伸入胸腔探查肿瘤，判断肿瘤范围，肺门和纵隔淋巴结有无转移、胸壁和椎体受累程度等，判断能否行根治性切除。将肋骨撑开器置于肩胛骨下面与第3或第4肋之间，解剖分离可分为术野前部、上部及后部三个步骤进行。先行前部解剖：切断第3、第2肋及肋间血管、神经、肋间肌，前界至少距肿瘤5cm，确认锁骨下静脉后，由第1肋骨中部向前解剖，用第1肋骨剪或线锯离断第1肋。上部解剖：将第1肋牵向下方，暴露出前斜角肌至第1肋斜角肌结节的附着点，其前方为锁骨下静脉，后方为锁骨下动脉。切断前斜角肌，向后解剖至臂丛，在第1肋结节和锁骨下动脉沟之间，将中斜角肌自第1肋附着点处切断。

术野后部解剖：手探入胸腔，第1肋自肋骨颈或与椎体横突的附着处切断，将第1肋牵向下方显露并切断臂丛下干，切断第2、3肋，继续向下解剖，牵开骶棘肌，将横突平肋骨结节处切断或根据肿瘤侵犯情况确定横突或椎体的切除范围。术野后部解剖亦可自下而上进行，即按顺序切断第3、2、1肋骨。

肿瘤累及锁骨下静脉或其属支者可一并切除，累及锁骨下动脉可自外膜面分离或局部切除重建(端端吻合或间置人造血管)。必要时锁骨下动脉分支，包括内乳动脉、甲状颈干，椎动脉均可切除。

肿瘤累及椎体时多可借助肿瘤假性包膜分离切除，侵及骨质可小心凿除，切除受累椎体1/4不影响脊柱的稳定性。若术前CT和脊髓造影显示椎体破坏至硬膜外腔(Ⅲb期)，一般不能切除;若肿瘤局限于一个椎体，仍可有选择的手术治疗，以争取延迟或预防脊髓受压。

至此，胸壁除与肿瘤相连部分外已完全游离。根据肺尖部癌累及肺上叶情况决定肺切除范围，多数需行上肺叶切除，并清扫肺门和纵隔淋巴结。

常规放置两根胸腔引流管。胸壁缺损酌情处理，一般将后锯肌与背部肌肉缝合即可。若切除肋骨3根以上，胸壁缺损较大，应酌情用人工材料修补缺损。

2.经颈前部径路(Dartevelle术式)

取仰卧位，肩背部垫一软枕使头颈部后仰，头偏向健侧，患侧上肢外展。消毒术野，其范围上至乳突，下至剑突平面，内侧至健侧锁骨中线，外侧至腋中线。

采用“L”形颈部切口，先沿胸锁乳突肌前缘向下，在锁骨下方转向水平至同侧胸三角肌沟。切开皮肤后用电刀逐层分离。切断胸锁乳突肌胸骨端，将锁骨端及同侧胸大肌上部止点自锁骨剥离，掀开肌皮瓣，充分显露颈部及颈胸连接部。

切断肩胛舌骨肌下腹，切除斜角肌脂肪垫及其内的淋巴结，离断胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌后，术者用手沿气管食管沟探查同侧上纵隔，确认肿瘤可切除后再切除锁骨的近中1/2。

先切断颈静脉，再依次切断至锁骨下静脉的各分支，左侧需结扎胸导管。切断颈内静脉、颈外静脉和颈前静脉远端有利于显露无名静脉的汇合处，缝扎颈内静脉可增加锁骨下静脉显露，如锁骨下静脉受侵可予切除，肿瘤直接侵及无名静脉也可考虑一并切除。

在第1肋斜角肌结节处电刀切断前斜角肌，若肿瘤侵及该肌肉上部，则在颈3至颈6椎体横突附着点处切断。在处理前斜角肌前要注意膈神经的位置，以免造成不必要损伤影响术后恢复，要尽量保护。

分离锁骨下动脉：切断锁骨下动脉分支以增加其活动度，椎动脉仅当受侵犯或术前超声多普勒检测无明显颅外阻塞性疾病时方可离断。肿瘤贴附锁骨下动脉，可在血管外膜下解剖出;若血管壁受侵，则应在控制远心端和近心端后切除部分锁骨下动脉，肿瘤切除后血管重建通常在先游离颈动脉和锁骨下动脉后行切断端的端端吻合，也可采用6mm或8mm的聚四氟乙烯人造血管间置。

中斜角肌视肿瘤侵犯情况在其第1肋骨附着点或高位切断，尤其当肿瘤侵及胸廓上口中部时还应切断颈2至颈7椎体横突后结节的附着点。颈8和胸1神经根容易确认并由外向内分离至其汇合成的臂丛下干。于颈7至胸1椎体前面切断椎前肌、交感神经链和星状神经节，这样既能达到胸廓上口主要淋巴管引流的肿瘤学清扫目的，又可较好显露椎间孔。胸1神经根在椎间孔侧面近肿瘤处切断，有时肿瘤累及臂丛平面较高，一般也不须切除胸1以上平面的神经根即可达到臂丛神经松解。注意避免损伤胸外神经和胸长神经以免术后出现翼状肩胛。

继续完成胸壁的切除，第1肋自肋骨和软骨连接处切断，第2肋自肋弓中部切断，第3肋沿其上缘向肋脊角方向剥离，后部肋骨自第1、2或3椎体横突处离断，进而整块切除肿瘤和上肺叶。一般不须加后外开胸切口，单用经颈前切口即可完成上肺叶切除和第1至第4肋的胸壁切除。

置上、下方胸腔闭式引流管，颈部切口酌情置皮片或乳胶管引流，缝合胸锁乳突肌后分二层缝合关闭颈部切口。

并发症

肺尖癌切除术后除可能发生肺切除术后的常见并发症如出血、血胸、肺部感染、支气管胸膜瘘和脓胸等外，还可出现下列比较特殊的并发症：①切除交感神经链和星状神经节后，患者出现继发性Horner综合征;②切断第8颈神经根和第1胸神经根后出现其分布范围的感觉异常，但不影响运动功能;③损伤硬脊膜后如未及时处理，可出现脑脊液漏，并发感染则后果严重。

术后饮食

1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食。

2、忌食辛辣刺激性食物。

注意事项

1.认真研究术前检查资料，初步判定肿瘤累及范围，然后选择后外侧开胸切口或经颈前部切口;进胸切口通常经第3或第4肋间，但务必计划将受侵肋骨以下的1根正常肋骨也包括在胸壁整块切除之中。

2.在分离切断前、中斜角肌在第1肋上的附着点时，术者应将左手示指置于斜角肌后缘以保护锁骨下动静脉和臂丛神经。在切断第1肋骨前端时要注意保护其深面的无名静脉。

3.当肋骨头或椎体与肿瘤致密粘连时应从横突处切断，可从拟定切除的最下一节椎体横突开始切断横突，操作时应注意避免伤及脊髓腔。若椎间孔处出现不易控制的出血或脑脊液漏，可用肋间肌片缝盖止血及止漏，但不宜用电凝，也不宜用氧化再生纤维化再生纤维素或可吸收明胶海绵，因可能引起血肿及脊髓受压等严重后果。

4.经颈前部切口如发现合并严重的椎体或椎间孔侵犯，应加作偏后的后外侧小切口或颈前操作结束后变动体位另加后正中切口。