三房心手术

适应症

典型三房心近侧心房与真性左房之间交通口狭窄，症状出现早，手术应在1岁以内进行。对一些复杂的三房心，当肺总静脉腔开口于右心房，肺总静脉腔与左心房之间存在严重狭窄或完全不通，或在右心房与左心房之间存在一个小的卵圆孔未闭，大的左向右分流，伴非常有限的血液流向左心房和左心室，这类病儿常在出生后几个月内出现严重的症状，是急诊手术的指征。对年龄较大的病儿有慢性症状，可择期手术。

术前准备

按一般心脏直视手术准备。严重三房心在婴幼儿期即可出现充血性心力衰竭和反复呼吸道感染，对这类病人术前要注意改善心功能和控制肺部并发症。

手术步骤

采用纵劈胸骨正中切口，在常规体外循环和心脏停搏下进行手术。对婴幼儿在深低温停循环下手术术野更清楚，手术入路可采用如下两种途径。

1.房间沟切口三房心矫正术

在典型三房心不伴随其他心脏畸形，近侧心房(总肺静脉腔)扩大，手术可选左房切口。对成人或大的儿童一般可获得满意的显露。常规上下腔静脉插管，中度低温体外循环，阻闭主动脉，应用冷血心脏停搏液行冠脉灌注保护心脏。

(1)从右肺静脉前方如同行二尖瓣手术经房间沟入路切开左心房。用适当大小牵开器拉开切口，显露左房腔内异常隔膜及肺静脉开口，但看不到二尖瓣和左心耳。

(2)剪开隔膜，伸向左下肺静脉开口方向操作比较方便，也便于改善对隔膜下真性左房结构的显露。

(3)确认二尖瓣及左心耳后，将止于房壁及房间隔的异常隔膜切除，在切除靠近左房外侧壁隔膜时，应注意上方有左肺静脉，下方二尖瓣环，避免牵引力过大，以防损伤二尖瓣及左心房壁。

(4)异常隔膜切除后按常规缝合左房切口。

2.右房切口三房心矫正术

当合并房间隔缺损(或卵圆孔未闭)时，经此手术切口径路显露异常隔膜更方便。

(1)先在右房前外侧平行房室沟做一斜切口进入右心房。检查右房结构，包括三尖瓣、冠状静脉窦口和卵圆窝及房室结构。房间隔缺损(或卵圆孔未闭)常位于右心房与近侧副房之间。

(2)缺损后缘纵行剪开房间隔，扩大缺损口，用小拉钩牵开房间隔切口前缘，充分显露隔膜上下方的副房及真性左房内结构。

(3)确认4支肺静脉是否在副房，二尖瓣则在部分剪开隔膜后才能清楚地被显露。

(4)切除隔膜后，示隔膜周围结构。

(5)修复房间隔缺损。对大型房间隔缺损，经房间隔缺损将左房内异常隔膜切除后，应用自体心包或涤纶补片修补房间隔缺损，一般可用4-0缝线做连续缝合，可从前缘开始，逆时钟方向缝合。

当大型房间隔缺损位置靠前，合并左上腔静脉开口于左心房，在异常隔膜切除后，必须应用补片将左上腔静脉开口从左房腔隔入右心房，闭合房间隔缺损。

(6)按常规缝合右房切口。

3.合并畸形处理

三房心病理变异较多，且常合并多种心内畸形，如三房心合并全肺静脉异流连接;三房心与其他复杂心脏畸形并存，伴永存左上腔静脉引流入冠状静脉窦或直接通过无顶冠状静脉窦与左房相连等。几乎任何一种合并畸形都有可能遇见。所以术前一定要力求弄清所有肺静脉和体静脉连接与引流部位，包括可能存在的左上腔静脉;全部或部分肺静脉在心脏后面与近侧心房的汇合;以及近侧心房和真性左房、近侧心房和右心房连接的关系等。

并发症

1.异常隔膜切除不充分，留下残余梗阻，在早期曾有报道，处理方法是应再次手术切除。

2.心律失常，以室上性多见，如结性心律，房扑或快速房颤等，多为暂时性，一般不需处理，多可自行恢复。若引起血流动力学的改变，则应对症处理，如使用洋地黄类药物控制快速房颤，改善心脏功能等。

注意事项

1.三房心病理变异较多，常合并多种心内畸形，术中要全面探查，防止漏诊和误诊。在未全面弄清病理解剖特征和对整个心脏畸形做全面手术计划之前，切勿匆忙处理某一病变，必须同期矫正全部心内畸形。

2.彻底切除左房内异常隔膜是矫正血流动力异常的关键，也是避免远期狭窄的根本措施。

3.切除左房内纤维肌隔时，牵引力不宜过大，否则在切除隔膜时易损伤左房壁。

4.切除左房内隔膜是经左房还是右房切口，尚有争议。经左房切口，手术能从副房中清楚见到异常隔膜，但是见不到二尖瓣及左心耳。在婴儿中由于左房小，显露更差。右房切口，切开房间隔可以更好显露异常隔膜和二尖瓣，安全切除左房内隔膜，防止二尖瓣损伤，修复房间隔缺损，切口也比较方便，所以即使是典型三房心，应以右房切口为宜。