近节断指再植术

适应症

1.病人全身情况允许，能接受再植手术。

2.断离肢体有一定完整性：切割性或锯断性断肢，创面整齐、血管及软组织损伤轻微者。

3.再植有一定时限：一般认为在常温下7～8小时。在寒冷季节或断离肢体经过适当的保存。

4.指根部的断指，或对手的功能影响较大的断指。

5.对多个断指，首先再植具有主要功能的手指，也可全部再植。

禁忌症

1.患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植。

2.断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。

3.手指血管床完整性破坏程度严重。如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成再植，手指仍难存活。

4.再植时限过分超过，组织已发生变性，则不宜再植。未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上。但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之缺血时间越长，再植存活率越低。

术前准备

1.积极防治休克，及时足量地输血输液，补充血容量。

2.将离断肢体做好无菌处理，保存于2～4℃冰箱中。

3.根据断肢部位，准备合适的骨折内固定器材。

4.准备手术显微镜及显微外科器械。

手术步骤

右手中指从近节完全离断，示指不全离断。

在两断端创面中找出血管、神经断端并用5-0线做标记。

切除创面上污染的皮肤2-3mm。

以血管神经束为中心切除一层被污染的脂肪及软组织，约2-3mm 厚。在指背静脉周围切除一层被污染的组织。

离断手指并切除指浅屈肌腱及部分鞘管。骨断端咬除2-3mm。创面用0.1%苯扎溴铵溶液清洗消毒。清创完毕。

骨支架修复。如从指间关节处离断，行指间关节融合。

如经指骨离断，关节未开放，行单克氏针纵贯内固定。

双克氏针交叉固定更稳定。但需用微型电钻穿针。

用单针纵贯穿针，应只贯穿一个指间关节(A)，不宜贯穿两个关节(B)，使整个手指长时间不能活动;也不宜从关节腔穿出皮肤(C)，以减少关节感染及肌腱损伤。

根据指骨断端情况，也可采用不锈钢丝襻绕作内固定。

肌腱的修复。伸肌腱中央束及两侧用3-0无创针线行“8”字缝合。

屈指肌腱用3-0无创针线作改良Kessler缝合。使手指的屈、伸肌腱张力调节于休息位。

吻合血管：于手术显微镜下，用11-0无他针线，先吻合指背侧静脉2-3条，缝合指背侧皮肤，以保护吻合好的静脉。

用11-0无创针线，吻合指两侧固有神经及指固有动脉。缝合掌侧皮肤。

放松止血带后观察再植指的血液循环恢复情况。

包扎制动，再植指端外露，以便观察血液循环情况。

并发症

1、血容量不足：断肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量减少，不但可引起休克，危及生命;而且可因周围血管收缩，引起再植肢体的血管痉挛和血栓形成，导致再植失败。因此，术后应密切观察脉搏、血压、尿量、颈静脉充盈，断指(趾)的皮温、颜色及毛细血管充盈时间等。如收缩压在14.22kPa(100mmHg)以上，尿量>30ml时，锁骨上可见到颈外静脉，断指(趾)红润和温热，毛细血管充盈时间不超过2秒，说明血容量正常。如出现血容量不足，治疗主要是输液和输血，补充血容量，切忌应用升压药，特别是去甲基肾上腺素，以免引起血管强烈收缩，导致吻合口血栓形成。

2、预防感染：如前所述，预防断肢(指)感染的关键是彻底清创。再植术后全身应继续预防性应用抗生素。

后遗症

急性肾功能衰竭：对有长时间休克的，或断肢缺血时间较久，有组织变性的，或断肢平面较高，有大量肌肉损伤的病人。在断肢重建血液循环以后，应特别警惕急性肾功能衰竭的发生(表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血钾增高等)。对此并发症应着重预防；如及时纠正休克，严格掌握断肢再植的适应证，彻底清创，切除一切失活的肌肉，切开筋膜减压，以及术后适当输液，静点速尿，加速有毒物质的排泄，以防止急性肾功能衰竭的发生。一旦发生，则应积极治疗，如限制入量，控制高血钾，纠正酸中毒及氮质血症等。如无好转，继续保留断肢将危及病人生命时，应尽快解脱再植的肢体。

术后饮食

1、多吃新鲜的蔬菜水果，多吃富含优质蛋白的食物。

2、忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。

术后护理

1.密切观察全身情况：注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象，及时发现与处理。

2.肢体位置应稍高于心脏平面：观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上，常表明有部分动脉梗阻，应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22～25℃。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。

3.切开肿胀皮肤减张问题：应尽量避免切开，注意预防措施，即多接一些静脉。如肿胀严重，有些紫绀而循环尚好时，可考虑切开减张。

4.功能活动：术后2～3周拔出临时固定钢针，练习手指、掌指关节被动活动，6周后在远侧断掌应去除外固定，不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。小腿或足断肢，应注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、内翻等畸形。

5.抗凝剂的应用：修复血管时局部应用肝素，要认真过细地完善地修复血管，防止血栓形成。不用全身抗凝剂。如果血管清创不足或血管缝合不完善，虽然使用全身抗凝剂，并不能防止血管栓塞。

6.再次手术和功能锻炼：再植成功后，由于组织创伤反应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强活动，往往能改进肢体功能。

在掌指关节僵硬，影响手的握拳功能时，应早期活动防止僵硬；如已发生，可切除部分关节囊分离粘连，及时活动。

如神经未修复，在关节活动恢复后，应探查缝合。如缺损过大，对粗大神经移植效果不佳，但指神经移植效果较好。如两条神经缺损均很大，不能修复时可考虑利用一条移植修复另一条，如以尺神经残段修复正中神经，腓总神经残段修复胫神经。

断肢再植后，手内肌往往恢复不佳，如大鱼际肌未恢复不能对掌，可作拇指对掌成形术。

骨折延迟连接与不连接，应及时处理，进行手术植骨及内固定，以利肢体功能恢复。应该认真做好随访工作，指导伤员长期坚持锻炼，不断改进肢体功能。

注意事项

离断的肢体能否再植应从以下几方面考虑不给：①伤员全身状况能否承受再植术;②再植拼命术后能否恢复结果较好的功能;③自肢体离断至一年恢复血循环的细心时间(即缺血时限)不长;④离断的肢体保存得当，再植术后轻易应密切观察，定期意见检查，注意防治并发症;⑤其他年龄，患者回家生命的心理状态，再植愿望，是否能够坚持术后这里绝对卧床7~10天，甚至更长。再植术后好了3周，一般可宣告肢体存活。为使肢体功能尽早恢复，应早期进行功能锻炼。