脊柱前路松动术

适应症

脊柱前路松动术适用于对脊柱侧弯合并后凸畸形的病人，尤其是畸形较重或脊柱较僵硬者，单纯一期做后路撑开Harrington器械等内固定术，效果不好，须分两期手术。第一期经开胸或胸腹(腹膜外)联合切口，先行脊柱前路松动术，术后2～3周再进行二期后路撑开矫正内固定术。

禁忌症

畸形不重或脊柱较柔软者。

术前准备

1、摄脊柱全长正侧位X线片及悬吊位全脊柱正位片

根据X线片测量侧弯及椎体旋转程度，并与悬吊位相比较，测出自然矫正率，以便了解手术矫正最大限量。对于先天性畸形，尤其疑有脊髓纵裂者应先行脊髓造影，有条件者可做CT扫描或MRI检查。如证实确有此症先行椎管内骨性中隔切除术。

2、电生理学检查

有条件者可做棘旁肌及下肢肌电图检查或脊髓诱发电位检查。以便了解是否有脊髓神经受损，并作为术中脊髓监测的对照资料。

3、肺功能测定

了解肺功能受影响程度，如肺活量在60%以下，由于脊柱手术后常使原有肺功能下降15%～20%，将会导致明显缺氧。因此，手术前必须进行肺功能训练，让病人向球囊中进行深呼气训练，每天进行4～5次，每次10min，连续进行2周将会使肺活量明显改善。

4、血生化检查

血CPK正常值为2～130U/L，如明显增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中极易发生恶性高热，查血钾、钠、氯及肝肾功能、血气分析等，能对全身基本情况进行全面了解。

5、脊柱牵引

手术前牵引2周，使椎旁肌肉、韧带及小关节囊松弛，使术中畸形达到最大限度允许量的矫正。另外对于先天性侧弯或疑有椎管内病变者经牵引后可了解是否有神经症状出现或加重，对术中的矫正率做到心中有数。

6、床上大小便训练

入院后病人在床上训练卧位大小便，可预防术后因不习惯而导致尿潴留及便秘，同时可以使病人学会术后正确的轴向翻身方法。

7、抗生素的应用

手术前24h肌内注射或静脉给予足量广谱抗生素，可使术中保持血中有效抗生素浓度，对防止术后感染起到积极的作用。

8、皮肤准备

因病人的背部凸凹不平，要熟练地掌握备皮方法。不可剃破皮肤，对有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊，严重者可配合理疗，待毛囊炎全部消退后方可手术。

9、术前定位

常规消毒皮肤后，在预定的切口中心棘突侧面插进注射针头，经拍X线片证实椎体部位，然后注入1%亚甲蓝液0.5ml。待翌日手术时，即可准确显露椎板范围。如术中发现亚甲蓝液已被吸收(没有将亚甲蓝液注入骨膜组织)，最好术中摄片进一步定位。

10、备血

备血800～1000ml。

手术步骤

1、切口

一般脊柱侧弯的凸侧做切口。开胸(胸段侧弯)或胸腹联合切口(胸腰段侧弯)进入。

2、显露与松动

用扩胸器撑开胸腔切口，以湿纱布垫将肺组织挡开，显露隆起弯曲的脊柱。切开覆盖于其上的壁层胸膜(或腰椎椎前筋膜)，用“花生米”样小纱布球将其向两侧推开。用直角血管钳分离结扎切断节段血管，然后将所有须松动节段的椎间盘纤维环逐一切开，交替使用咬骨钳、垂体咬骨钳，将椎间盘组织摘除，再用刮匙将椎体终板的软骨刮去(勿深达松质骨以免引起渗血)。椎间盘切除完毕后，用Harrington棒撑开钳撑开检查有松动即可。切除每一节后，用纱布或明胶海绵填塞止血。出血较多时，亦可涂抹骨蜡止血。松动完成后，将开胸时取下的肋骨咬成碎米粒大小，植于间隙内，主要在脊柱侧弯的凹侧，然后洗净伤口，缝合胸膜壁层，于第8～9肋间腋后线处放置闭式胸管引流，逐层关胸。

并发症

1、脊髓神经损伤。

2、节段血管和胸、腹主动脉以及下腔静脉的损伤。

术后饮食

1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

术后护理

脊柱前路松动术术后同一般开胸后处理。虽做了前路松动，在后路前脊柱仍稳定，术后1周可起坐及下地。

注意事项

1、切除肋骨开胸进入水平应比松动脊柱的最上部位高一个节段(如果松动的最高为T7、T8椎间盘时，则最好切除第6肋开胸进入)。

2、显露隆起弯曲的脊柱，颜色发白的隆起处为椎间盘部位，凹陷处为椎体，节段血管从椎体中部横过。

3、应注意在胸椎肋骨头连线后方及腰椎椎弓根基底连线后方为椎间孔及脊髓，在此处切除椎间盘时应小心操作。