肩关节结核病灶清除术

适应症

肩关节结核病灶清除术适用于：

1.早期肩关节全关节结核。

2.单纯骨结核如肱骨头和肱骨颈结核以及肱骨大结节结核等。

3.儿童和老年的全关节结核。

4.早期肩关节全关节结核。

禁忌症

1.活动性肺结核、结核性脑膜炎未治愈者。

2.高龄体弱，合并有心脏病、糖尿病、肝肾等其他严重疾病者。

术前准备

术前正规抗结核治疗2～3周，血沉在30mm/h以下。

手术步骤

1.切口

起自肩锁关节前部，向内沿锁骨外1/3之前缘转向下，顺三角肌前缘延伸至该肌止点上3～4cm处。

2.切开皮肤及皮下组织，在三角肌与胸大肌间沟找出头静脉牵向内侧保护之。将三角肌前缘游离，横行切断三角肌锁骨头，并将其牵向外侧。为充分显露肩内侧，可将肱骨外旋，将止于结节间沟外唇的胸大肌和抵于内唇的背阔肌肌腱切断一部分，并向内牵开。

3.自喙突下1cm处将由肱二头肌短头与喙肱肌形成的联合肌腱切断，并将其翻向远侧，注意不可过分用力牵拉该肌腱，以免伤及由喙肱肌上中部进入该肌的肌皮神经。结扎切断旋肱前动脉。可显露出被冈上肌和肩胛下肌腱袖覆盖的前方关节囊，大小结节和肱二头肌腱长头。切开肩胛下肌显露出关节囊的前侧。

4.清除病灶

先观察关节囊肿胀情况和有无破溃处，在肱二头肌腱沟有无结核肉芽组织。无破溃肿胀的关节囊先行穿刺，了解关节内容物，切开关节囊前用纱布保护好关节囊周围组织，在肩胛盂前缘先切小口吸引出脓汁后再扩大切口，仔细观察滑膜颜色、厚度及关节内坏死情况。用刮匙清除病变肉芽和干酪样组织。将肱骨外旋内收使肱骨头脱出，切除病变的滑膜和关节囊。如有瘘管要彻底刮除管壁的肉芽组织。特别注意关节囊后方病变，用手挤压腋后缘，看有无脓汁流出。

5.关闭伤口

用大量等渗盐水冲洗伤口，将肱骨头复位，关节内放入链霉素1g，异烟肼200mg。缝合切断的肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱，肩胛下肌，部分胸大肌和背阔肌腱及三角肌。最后分层缝合皮下组织和皮肤。

术后护理

术后患肢置外展架固定3周后换三角巾悬吊，开始肩关节活动。

注意事项

1.肩关节血运丰富，术中出血较多，有混合感染者出血更多，因而术前成人应做输血准备。

2.显露病灶时注意事项同“滑膜切除术”。

3.清除病灶时应注意清除病灶的彻底性，肱二头肌腱沟内的结核性病变不要遗漏。

4.本手术适应证为早期全关节结核，因此清除病灶时特别是对于关节软骨面的清理要慎重，能保留的关节软骨面应尽量保留，以期最大限度地保留关节功能。