上颌骨扩大根治术

适应症

上颌骨扩大根治术适用于恶性肿瘤已侵及上颌窦顶、眼眶、鼻腔的中鼻甲骨下缘、筛骨迷路及额窦与蝶窦。扩大根治范围应包括下颌骨喙状突和升支前缘、蝶骨翼突、眶内容物及眶下板、颧骨及部分颧弓、筛窦内容物等。

禁忌症

1.肿瘤已广泛转移至远隔脏器，全身已出现恶病质或年老体弱、心血管疾病不能承受麻醉者。

2.肿瘤已扩及鼻咽腔、咽后壁及翼腭窝深面，手术不易彻底者。

3.肿瘤已扩及对侧，范围较大，术后严重畸形者。

4.临床上已出现第ⅥⅨⅩⅫ脑神经症状或X线片中见蝶骨小叶已破坏，已侵及颅中窝。

术前准备

1.应作心、肺、肾、肝功能的系统检查。血液化验。

2.牙周洁治。1∶500高锰酸钾溶液含漱。

3.取一侧口腔模型，作予成护板。

4.配血600～900ml，备用。

5.氯霉素滴眼，3/d。

手术步骤

1.切口

全层切开上唇唇中线，而后沿鼻基部及鼻翼沟，向上沿鼻侧而达内眦部，越过睑裂至外眦，直达颞下颌关节后侧。

2.翻瓣，显露手术野

结扎唇部动脉后，沿唇颊沟切开黏骨膜，向外直切至磨牙后区的顶部，而后用骨膜分离器将唇颊瓣向上、向外掀开。如遇肿瘤已穿破骨壁，则用电刀切除其上的肌层组织，使骨膜与骨膜浅面的部分正常组织连同肿瘤一并切除。结扎内眦动脉，自内眦裂切开沿眶缘睑板下缘组织向外掀至外眦缘，结扎眶下动脉;继切开外眦裂向后延伸、越过颧弓表面达颞颌关节表面。向上下分离，结扎眶上动脉。整个掀开唇颊瓣。此时整个术区显露上颌窦前壁、眼眶、颧突、颞腭窝下份、嚼肌、下颌升支和颞下颌关节(图10.4.3.7.3-2)。

3.解剖颞下窝、结扎颌内动脉

充分暴露下颌升支后缘，并使向前牵拉，显露腮腺组织使之向后牵拉，在此空隙内颌内动脉自腮腺穿过，横过髁状突后缘，分离出后，给予妥善结扎，当可明显减少伤口出血。

横断颧骨稍下的嚼肌及颧骨稍上的颞肌，一般在切断上述肌群后容易游离出颌内动脉。在颧骨两端可用骨剪或骨凿断离之，但不取下颧骨，任其附丽嚼肌与颞肌的残端。继用电锯或线锯横断下颌升支，在关节窝内解脱颞下颌关节，并视需要结扎颞浅动脉。

此时将颧突、颞肌下端、嚼肌上端及包括下颌升支上份的整个标本转向前方，抬起附丽于髁状突上的翼外肌，保留其前份附丽处即翼窝的下份、临近蝶骨大翼部分及翼突的侧面，这一步骤可充分显露颞下窝下份、眼眶的眶下裂外侧面、翼下窝和翼内肌上份的侧面(图10.4.3.7.3-4)。

4.切开硬腭

用刀片或电刀自腭中缝直切至骨面并达硬腭边缘，而后在硬软腭交界处向外旋转90°，全层切开软组织，直至达到磨牙后区顶端与颊侧前庭沟切口相接。压迫止血的同时，可在距第3磨牙1cm中间腭大动脉出口处，置入圆球形电烙直接烧烙腭大动脉。此处出血甚猛，因腭大动脉系颌内动脉的分支，与腭升动脉和舌后动脉的扁桃腺分支吻合，烧烙即可止血。最后用刀或电刀自同侧鼻棘基部至牙槽突中缝部切开软组织，使与腭中缝部的切口相连。

5.截除骨连接，取下标本

(1)切开眼眶上1/2骨壁的骨膜，用分离器显露上半部眶壁，同时分离鼻骨及鼻腔内侧筛窦顶部，而后用骨剪或骨凿纵行凿开鼻骨，横断额颌缝。填塞纱条止血。

(2)将骨凿斜置于颧颌缝部位，与眶下裂保持同一水平位，而后向外侧凿开颧颌缝和颞窝的侧面。

(3)拔除患侧中切牙，将宽骨凿或宽骨刀垂直置于鼻嵴基部牙槽嵴中缝部，向硬腭进行纵劈，即可将硬腭中缝折裂。

最后将骨凿置于上颌结节的后上缘的翼颌窝部，凿断上颌结节与蝶骨的翼突连接。如果肿瘤向后扩展，则应连同翼突一并切除。切除时应自翼突的基部切除，附丽在其上的翼内肌纤维亦同时切除。

(4)切断眶蒂，取下标本：此时将整个标本向前移动，用骨膜分离器自眶鼻侧骨壁深入分离，即可觅见视神经及血管束蒂，用弯血管钳钳夹，切断后妥善双重结扎，即可取下整个标本。

(5)创面植皮：剪除中鼻甲，伤口充分用生理盐水冲洗，骨边缘处用骨蜡止血，活泼出血点用丝线结扎，其余出血处均用电烙烧烙。

取大腿内侧中厚度皮片进行游离植皮，皮片应较实际创面为大，防止术后皮片收缩。皮片应覆盖眶底及唇颊面创面，边缘作间断缝合。

(6)缝合伤口：将唇颊瓣复位。复位前，在皮片的表面上覆盖数层大碘仿纱布，而后置入印模胶模型，或置入事先已准备好的球型塑料模型，戴上腭护板，然后将唇颊瓣复位。皮瓣分肌肉、皮肤两层缝合，唇部分黏膜、肌肉、皮肤三层缝合。最后加压包扎。

并发症

伤口感染及继发性出血。

术后护理

上颌骨扩大根治术术后做如下处理：

1.术后应严密观察，特别要注意保持呼吸道通畅。

2.注射抗生素、止血剂及地塞米松，适量补充液体。

3.鼻饲全流质饮食。保持口腔清洁，蒸气雾化吸入。

4.植皮病人，禁止下床以保护供皮区创面愈合。

5.面部缝线5～7d拆除;植皮缝线10～12d拆除。供皮区如无异常，可于术后14d更换敷料，此时即可下床活动。

6.应及早作上颌赝复体，以恢复外形及咀嚼功能。

7.患侧眼内涂抹四环素眼膏，并用纱布块覆盖。

8.如用印模胶模型固定，更应加强口腔清洁，减轻臭味，则于术后第10d取下腭护板，用持骨钳或骨剪剪碎印模胶后，分数块取出。交换敷料，戴入腭护板。