面神经减压术

适应症

面神经减压术适用于Bell麻痹、耳带状疱疹、颞骨骨折和作为其他神经手术的步骤，减压术仅适用于自然恢复的可能性很小和大部分神经骨管仍完整的病例。

禁忌症

1.肌肉已无张力，对直流电无反应，肌电图既无随意性电活动，也无纤颤电位，是所有面神经干手术的禁忌证。

2.患急性中耳炎在2周内，可先采用保守治疗。若10天后才开始面瘫，可能为面神经水肿，骨管炎症，暂不手术;但若神经电图检查CAP>90%，应考虑减压。

3.颞骨骨折，若伤后病情危重，应以抢救生命为主，待病人全身情况稳定后再进行面神经修复手术。

4.心、肺有严重病变者，糖尿病病人或年老体弱者，进行性肌萎缩及血液疾病。

术前准备

1.做好病人术前解释工作。

2.剃除耳前、后上方约6～9cm范围内的头发，女病人打好辫结。经颅进路者，剃去全部毛发。若准备移植神经，则在取神经处备皮，一般取同侧耳大神经，或对侧股内侧皮神经或同侧腓肠神经。

3.清洁耳廓及外耳道。

4.根据面神经损伤的部位决定手术方法，选择手术进路 ①如损伤在桥脑小脑三角、内耳道、面神经迷路段、膝状神经节，可根据情况，选用经迷路、颅后窝或颅中窝进路;②面神经鼓室段、乳突段，可经外耳道或乳突进路;③腮腺区，可取颞骨外直接进路。根据面神经病变情况可进行面神经减压术、面神经吻合术、面神经移植术和面神经-舌下神经吻合术。

5.术前1d晚睡前及进手术室前各服苯巴比妥0.09g，对苯巴比妥过敏者，可服地西泮(安定)5mg(儿童酌减或不用)。

6.全麻者术前晚肥皂水灌肠，术晨禁食、禁水。术前1h，硫酸阿托品0.5mg皮下注射(儿童按医嘱)。

7.术前应用抗生素。

手术步骤

1.外耳道进路面神经减压术 适用于硬化型乳突面神经水平段病变，如手术损伤和骨折等。经此途径取除碎骨片和行减压术。鞘膜损伤应划开，并用骨膜或筋膜覆盖。

(1)切口：做耳道内切口或耳内切口。

(2)分离耳道皮肤，翻起耳道皮瓣和鼓膜，暴露中耳腔。

(3)用骨凿或电钻向上、向后扩大外耳道边缘，去除上鼓室外侧壁，可见砧锤关节、砧骨长脚、豆状突及砧镫关节、锤骨柄和短突、镫骨、前庭窗和圆窗及面神经鼓室段骨管，再向后方扩大可见面神经乳突段骨管。注意避免与乳突气房过多沟通，以免形成一大腔，日后易感染。

(4)外耳道进路的面神经手术，若听骨已被炎症或手术破坏则手术较易进行;若听骨完整，为了充分暴露面神经鼓室段，用分离器分离砧镫关节并游离砧锤关节，以钩针取出砧骨，术毕再将砧骨复位。亦有摘除砧骨，剪断锤骨头，此法暴露鼓室段者，术后听力减退，须进行鼓膜镫骨接合术或用自体或异体骨柱衔接锤骨柄和镫骨头间行听骨链重建术。

(5)暴露面神经鼓室段：取出砧骨，面神经鼓室段骨管暴露清楚，根据病变情况进行不同处理。有凹陷骨折或碎骨片压迫面神经者，用小剥离子小心去除碎骨片。鼓室段面神经骨管较薄，用小刮匙或掀开器慢慢地自锥段至匙突外半规管之下方向前剥破该段骨壁以暴露面神经。应检查神经鞘有无破裂，附近是否有骨片压迫或刺伤。面神经鞘膜可以水肿变粗或突出骨管。若面瘫已久者，神经无水肿现象，反而变细，表面粗糙，或有结节状组织纤维变性，并呈萎缩性退行性变的征象，如周围有肉芽组织，则应先彻底清除。

(6)切开神经鞘：从膝状神经节开始切开面神经鞘至锥段。

(7)封闭术腔：如听骨链需重建者先重建听骨链。将耳道皮瓣及鼓膜复位，如有鼓膜撕裂，则立即取结缔组织进行鼓膜修补术。鼓膜表面放明胶海绵，碘仿纱条填塞外耳道，切口缝合。

2.乳突进路面神经减压术 大多数手术者均采取乳突进路进行面神经减压术，此进路对面神经鼓室段、乳突段均有宽大的术野。先做关闭术式，保留外耳道和鼓膜的完整，经面神经隐窝进入后鼓室，就能见到面神经鼓室段和乳突段骨管。除硬化型乳突采用外耳道进路外，一般均应选用乳突进路。此进路可保持中耳的正常解剖位置和生理功能，适用于听力和平衡功能良好的病人。

(1)切口：耳后切口，距耳廓后缘0.5～1.0cm，从耳廓附着处上端至乳突尖部做一弧形切口直达骨面。

(2)单纯乳突凿开术：按乳突手术步骤用电钻或骨凿除乳突骨壁，凿开鼓窦，磨低外耳道后壁，并扩大至鼓窦入口，暴露水平半规管和砧骨短突，乙状窦二腹肌嵴、颅中窝和颅后窝脑板，术中注意勿损伤砧骨短突，以免影响听力。

(3)暴露面神经鼓室段：可经面神经隐窝进路，此隐窝是一个三角形区，外侧是鼓索神经，内侧为乳突段面神经上半部，上方为砧骨窝。此隐窝充分暴露后，可见锥隆起和砧镫骨关节、前庭窗、圆窗、匙突、面神经鼓室段骨管。匙突到膝状神经节之间的面神经进路可以从砧骨体、外半规管和颅中窝骨板之间进入，在此处必须注意认清和保存水平和前半规管壶腹的完整。面神经鼓室段减压，可在砧骨拱托(后拱柱)内侧从面神经转弯部向前到匙突除去该部较薄的骨片，然后沿已暴露的面神经鼓室段末尾，用钻石钻向后、向下磨去骨质即可见面神经锥曲段、鼓索神经、乳突段并直至茎乳孔。

多数作者认为，此径路比过去常规经乳突下方进路(Kettel)为佳，后鼓室进路不打开外耳道，不触及鼓膜，不影响听骨链，术后不遗留开放乳突腔，术后愈合快。但在乳突气化不良者，视野较小，手术难度大，易损伤面神经。

(4)暴露面神经垂直段，除经面神经隐窝径路外，也可经茎乳孔向上磨开面神经垂直段骨管。用凿或电钻将乳突尖磨去，从乳突后下部的骨壁处进入二腹肌沟，在近外耳道后壁处可见呈漏斗形的骨结构，即为茎乳孔开口，面神经从此处离开颞骨。沿茎乳孔用钻石钻头向上，逐渐磨薄面神经管，管壁呈蛋壳状是为了最大程度地暴露神经，在面神经乳突段的前、后骨壁先磨成沟状，以暴露面神经最大径。该段面神经位置较深，磨削时应在手术显微镜下进行。如见骨壁有出血，可用骨蜡填塞止血。磨至接近外半规管时，注意勿损伤砧骨，该部面神经管骨壁较薄，神经位置亦较浅，应特别注意，勿损伤神经。磨至骨壁极薄呈浅蓝色或管壁有破损隐约可见下方神经时，即应停用电钻，改用小刮匙或正中掀开器将管壁口逐渐扩大，直至整段神经暴露，防止刮匙凸面压迫面神经。

(5)切开神经鞘：自茎乳孔向上止于外半规管隆凸，以小型白内障刀或特制的McHugh刀切开神经鞘，彻底减压，术中勿损伤茎乳动脉。

由于单纯打开面神经骨管，肿胀神经仍被无弹性的鞘膜包裹压迫，故切开神经鞘对治疗缺血性面神经麻痹很重要。在化脓性中耳炎病例，感染比较严重，若神经尚无明显水肿有人则不主张切开鞘膜，以免神经因感染时间久而发生纤维化，但亦有人主张同时切开鞘膜，术后可增加抗生素用量，认为切开鞘膜后可直接检查，充分减压，对神经纤维无明显损伤。若发现神经束有小部分断离，大部分完好，可将断离神经束加以修整，使已断的神经束能互相对合，若神经破坏较严重，应考虑将面神经切除，施行端对端吻合术或神经移植术。

(6)封闭术腔：在面神经减压后，用盐水彻底冲洗吸净腔内骨屑及血液，在暴露的面神经上覆盖筋膜或明胶海绵，若为开放式术腔，用鼓膜耳道皮瓣覆盖面神经、鼓窦入口及鼓室，必要时从大腿内侧取裂层皮片覆盖乳突腔皮肤缺损区，碘仿纱条填塞术腔。切口的软组织和皮肤用肠线或丝线分层缝合。

3.颅中窝进路面神经减压术 可保存耳蜗和前庭功能，用于听力和前庭功能良好的面瘫病人和膝状神经节、迷路段及内听道的面神经病变病人。经颅中窝进路行内听道段和迷路段面神经手术，也可与乳突联合进路行面神经全程减压术，或修补膝状神经节近段的面神经外伤等。

(1)切口：在耳屏前2cm处做切口，垂直向上，到耳轮上4cm处，切口长6cm。Brackmann将切口改成形，不仅术后瘢痕小而且术中切口牵拉无张力，皮瓣以丝线缝至前方固定，扩大术野。

(2)暴露颞骨鳞部造骨窗：皮肤、颞肌及骨膜切开后行钝性分离，放入自动牵开器，顺肌纤维方向，颞肌筋膜附着在颧弓处与颧弓平行切开，与颞肌纤维方向呈直角。用电钻磨开长方形骨板，或四个角处各钻一小孔，形成4cm×4cm骨瓣，可用线锯锯断周边部，切成方形骨瓣，造成骨窗。此骨窗位于外耳道垂直轴上的偏前部分，正在颧弓根之上，并使骨窗下缘尽量接近颧弓及其延长线颞线。

(3)取出骨瓣：用钝剥离器将骨瓣与硬脑膜分离后即可轻轻掀起骨瓣，此骨瓣2/3在外耳道前方，骨瓣出血可用骨蜡止血，脑膜表面的脑膜中动脉分支出血可用双极电凝止血。注意勿撕破脑膜。

(4)放入House-Urban脑膜牵开器或直牵开器及脑压板，将脑膜从颅中窝底部抬起。牵引板或脑压板放在脑膜与骨壁之间。

(5)脑膜抬起后，暴露颅中窝底有3个重要标志，即脑膜中动脉、岩大浅神经和弓状隆凸，最重要为脑膜中动脉自棘孔露出，在脑膜表面走行，是颅中窝手术的最基本标志。

在脑膜中动脉后方外侧为岩大浅神经，走行于脑膜与颅中窝底之间，向后分离可见弓状隆凸，为前半规管标志。分离脑膜不能过深，以防止损伤岩上窦。在弓状隆凸和脑膜中动脉之间的脑膜分离后，要注意勿损伤暴露的膝状神经节，因有5%～15%的病例该部骨壁缺如。

(6)从前向后沿岩大浅神经，用钻石钻将骨质磨开，即可暴露膝状神经节，若该部骨质缺损，不需磨骨质，神经已暴露，切勿损伤之。同样使用电钻将内听道顶部及其内的骨质磨去，暴露迷路段和内听道的面神经。在磨内听道顶壁的骨质时要注意避免损伤前方的耳蜗和后方的半规管。须仔细打开鼓室盖进入上鼓室，去除膝状神经节外下方少许骨质，即可见面神经鼓室段。继续用钻石钻向内耳道磨去，可见迷路段继续磨出内耳道段。

(7)迷路段和内听道段面神经暴露后，用小白内障刀或锐利的小镰刀切开神经鞘膜和内耳道脑膜进行减压。

(8)封闭术腔：内听道已打开，为避免发生脑脊液漏，可用颞肌填塞。如鼓室天盖打开，可用骨片及筋膜关闭鼓室盖。

并发症

1.传音性聋 原因有：

(1)鼓膜穿孔，分离外耳道后壁皮片或鼓室内操作时误伤，若有穿孔用筋膜修补。

(2)术中取砧骨或锤骨头便于行面神经鼓室段减压术，减压完成后应行听骨链重建术。

(3)硬脑膜经鼓室盖的缺损处下陷，妨碍听骨链功能。若在行内耳道段或迷路段面神经手术之后封闭内耳道和覆盖面神经之后，鼓室盖用骨片及筋膜重建。

2.感音神经性聋 因术中损伤迷路、前庭或耳蜗，或者由于钻头去除砧骨周围骨质时振动传至内耳所致。为了避免内耳损伤，主张面神经隐窝进路，必要时可先游离开砧镫关节。

3.脑脊液漏 主要是经颅中窝径路至硬脑膜撕裂而发生脑脊液漏，用腹壁脂肪、颞肌筋膜或阔筋膜及大腿脂肪填充手术所造成的局部腔隙，可防止这种并发症。

4.永久性面瘫 这是变性的神经无法再生的结果。可通过阔筋膜悬吊术或升面术(facelift)来矫正。

5.联带运动 这是变性的神经再生过程中神经轴索分裂或某些轴索找不到远端神经鞘管所产生的后遗症。但这种运动一般比较轻微，并不造成面部畸形，目前尚无有效疗法。

6.面肌挛缩 变性的神经再生重新支配肌肉后，部分面肌常有程度不同的挛缩。常表现为鼻唇沟区。这种挛缩只有在健侧随意运动时才比较明显，静止时两侧面部仍保持对称，因此无须治疗。

7.面部抽搐和痉挛 重新获得神经支配的面肌有时可有永久性痉挛，轻者表现为眼睑颤搐，重则表现为整个患侧的剧烈阵发性痉挛。致病原因不明，目前亦无特效疗法。有人用A型肉毒毒素注射治疗有效。

8.鳄鱼泪征 亦称味泪综合征或Bogorod综合征。因颅底骨折、手术损伤、Hunt综合征，为膝状神经节受损伤，功能恢复后病人可于每次进食时流泪，为永久性，限于原面瘫侧。这是支配涎腺分泌的神经冲动误入泪腺所致。冲动的传导错误可能是再生的涎腺神经纤维误入岐途，构成岩大浅神经和鼓室神经丛的联系所造成。卜国弦(1994)报道，保守治疗蝶腭神经封闭，6个月未减轻可手术切断鼓室神经和鼓索神经，或切断导管神经。有人术中切断岩大浅神经术后可无此现象。

9.鼓索神经损伤 由于鼓索神经进入鼓室后，行走于锤骨柄与砧骨长脚之间，在鼓室内操作容易损伤该神经，术中勿过度牵扯鼓索神经。若妨碍术野，宁可切断。

10.面神经再损伤 主要是指在面神经减压术中，加重神经损伤。因而影响术后神经功能的恢复。使用电钻时避免烧灼伤。在接近面神经时，应改用钻石钻头，以免碰伤面神经。使用面神经刺激器，时间不能超过1s，以免灼伤神经。在术中应避免器械挫伤面神经或损伤面神经鞘，特别在面神经水肿时，更应注意。

11.颈静脉球损伤 任何颞骨手术都要防止损伤颈静脉，尤其在进入面神经乳突段的内面时，颈静脉球可呈高位提到面神经的内面，有时可高达后半规管后脚的平面，要避免损伤而造成严重出血。

12.乙状窦损伤 注意乙状窦位置的异常，有时就在乳突皮质下，有时盖有气房而乙状窦位置较深。有时前移，几乎接近外耳道后壁，应随时注意，并经常冲洗术腔，保持手术野清楚。

预后：面神经减压术的病人，术后不久即感到面部痉挛和跳动，并可逐渐恢复自主运动。口角活动最早出现，继而上唇、鼻翼及闭眼等运动逐渐恢复，皱额运动恢复最差，且常不完全，并可有联带运动。

Bell面瘫病人出现症状后，应根据各种电反应有无恢复征象选择减压时期。鼓膜保持完整，术后听力较术前仅损失10～15dB，对日常生活和工作无影响。

外伤性面瘫，若神经未断，清除血肿或碎骨片后予以减压，多数在10～90d开始恢复，亦有于4～6个月或1年完全恢复者。

术后护理

1.注意严密无菌技术操作，术后给予适量抗生素。

2.术后短期使用激素，防止水肿。

3.开颅者术后用降颅压脱水剂，如25%甘露醇，防止脑水肿。

4.术后可能有不同程度头痛，应给予镇静剂或止痛剂。

5.术中易出血者，术后用止血药，预防出血。

6.给泛酸钙促使乳突腔上皮化。给维生素可帮助神经再生。

7.引流条术后次日部分或全部取出。

8.注意伤口脑脊液漏，必要时可使头抬高30°。

9.开颅者术后注意呼吸、脉搏、瞳孔变化。

10.随时应严密观察有无脑膜炎或颅内压增高现象，以便于及时适当处理。

11.术后10～14d取出耳内碘仿纱条。所植裂层皮片的表皮层于术后2周左右会自行脱落，可予清除。术腔若有血块残留，任其自行脱落，勿用器械夹取，以免损伤神经。

12.术腔若有少量肉芽生长，使用抑制过生药物，切忌揩擦、刮除或用腐蚀剂烧灼，以免损伤暴露的神经。术腔忌用磺胺粉，以免影响神经再生。

13.术后面部按摩及体疗可促进功能恢复，防止面肌萎缩和纤维化。Portmann介绍的运动疗法，适用于所有类型原发性和继发性的周围性面瘫。运动疗法在健侧肌肉收缩的同时用手辅助患侧对称运动。训练方法如下，皱额，练习额肌;皱眉，练习眉肌;用力闭眼，练习眼轮匝肌;皱鼻，练习锥状肌;扩张鼻孔，练习鼻孔扩张肌;咧嘴，练习三角肌和皮肌;微笑，练习笑肌;笑，练习颧肌;用力闭嘴，练习口轮匝肌;吹口哨，练习颊肌;抬高下颏，练习颏方肌。所有练习每种作5～6次，两次之间肌肉要松弛，可用手轻轻摩擦面部或轻轻敲打振动面部即可。待肌肉开始有收缩时，训练就应加强，并同时配合按摩及红外线理疗。

但Pulec(1996)不主张电刺激或按摩，可导致异常的面肌痉挛及减慢活动，当面肌开始活动，积极理疗，有令人满意的结果，联动最少。

14.Devriese(1998)强调对面瘫后遗症的处理，应采取综合疗法，针对性的处理应是积极采用医学、心理学和康复学的综合疗法。

注意事项

1.应熟悉面神经及其邻近结构的解剖关系，Green(1994)报道，耳手术中医源性面神经损伤发生率很高，由于解剖不熟悉，面瘫发生率达79%。熟练使用显微镜、凿子和电钻。

2.术中应用电钻时务必连续冲洗吸引，可去除血液、骨屑，保持手术野清晰，同时也使手术野温度降低，以免热损伤面神经。

术中注意螺旋式磨薄面神经骨管，乳突段后半部、锥段外半部、鼓室段下半部，即由后向前向内的螺旋式磨骨方法，以免损伤相邻结构。

3.根据面瘫的原因，决定手术方法，选择不同的手术进路，进行面神经暴露，视病变情况进行面神经减压。

4.注意保护听力 听骨链与鼓室段面神经非常接近，容易使听骨链脱位和受外伤，尤其在暴露面神经隐窝或去除面神经管骨壁减压时。如电钻接触完整而活动的听骨链时，振动可产生不可逆的感音神经性聋。必要时可先使砧镫关节暂时脱位，以免发生耳聋。

5.注意保护半规管和前庭 在除去面神经周围病变组织时，应防止器械滑入耳蜗和前庭。

6.颅中窝进路，暴露颅中窝底有三个重要标志，即棘孔(脑膜中动脉)、面神经裂孔(岩大浅神经)和弓状隆凸(前半规管)。磨内听道顶壁骨质时，注意勿损伤前方的耳蜗和后方的半规管。有人提出近棘孔处要小心，该处血管丰富，岩上窦损伤易引起出血，一般不必暴露棘孔。如面神经裂孔被肿瘤破坏，可将前半规管磨薄，呈蓝线状，前端向内转60°角的假想线，即为内听道所在。

7.注意勿损伤颈静脉球、乙状窦和脑膜。用钻石钻可防止脑膜撕裂。脑膜切开或出血可用双极电凝，小血管出血可用银夹。Pulec(1996)提出，在神经附近不要电凝，鞘膜上小血管出血可用鳄鱼钳钳夹或用止血纤维覆盖。

8.凡应用颅内减压者，不得以颅外手术代替，局限性损伤只应局限减压，忌行全程减压。若经颅手术，术中须用降颅压药物，如25%甘露醇。60岁以上患者颅内减压术应慎重采用，因硬脑膜薄而脆，脑血管硬化，易发生脑膜破裂或脑血管意外。

9.医源性面神经麻痹减压法 经耳内或耳后切口暴露原乳突腔，分离覆盖乳突腔上皮至面神经管鼓室段、锥段或垂直段，多发现有肿块类似带蒂的肉芽组织附丽于面神经管，大小不等，暂不要切除。沿着面神经管的后缘剪除覆盖乳突腔的皮片，然后自鼓室前壁向后分离覆盖鼓室内侧壁的上皮或肉芽组织，至前庭窗前缘将其切除。此时仅留覆盖面神经管的上皮。即以细弯针自下而上或自上而下分离覆盖面神经管的上皮，至肿块表面时轻轻剥除，此时可证明肿块是否经穿破的面神经骨管突出。当肿块与面神经管关系明确后，即以2～3mm电钻头除去茎乳孔周围骨质，暴露面神经，向上除去面神经骨管，证实肿块系面神经水肿所形成，将肿块近侧端面神经骨管除去，暴露鼓室段到膝状神经节，用油纱覆盖，纱条松松填塞。术后2周面部有异常感觉或跳动，取出乳突术腔纱条，见面神经肿块逐渐缩小到原状，即可移植替尔皮覆盖面神经鼓室及乳突腔。若减压后8～10周病人面部亦无异常感，面神经肿块又不缩小，因面神经受伤而形成神经瘤者，应将其切除，并施行面神经改道直接缝合术或神经移植术。

10.对Bell面瘫，越来越多人主张做面神经全程减压，因面神经最狭窄部位在面神经管的入口处，即面神经内听道进入迷路入口部。Fisch(1981)报道，变性达90%以上者主张全程减压，而不须手术者仅占15%。

11.面神经减压时骨管一定要打开2/3骨壁，两端要开放到暴露正常面神经部分。用4-0刮匙或正中掀开器将面神经管薄骨片掀去，防止刮匙凸面压迫面神经而损伤它。

12.用尖头锐利的镰状刀切开鞘膜，切开方向与神经纤维平行，避免损伤神经纤维，刀尖尽可能不要插入神经。暴露的神经表面用筋膜或海绵或纤维蛋白膜覆盖，以免肉芽长入。

13.迷路后进路关闭术腔时，要用骨片或骨蜡将鼓窦入口填塞，避免发生脑脊液漏。

14.颅中窝进路封闭术腔前，内听道已打开，为避免脑脊液漏，可用颞肌填塞。鼓室天盖打开范围过大者，用骨片、软骨片或筋膜放置在硬脑膜与骨缺损之间。