经终板入路颅咽管瘤切除术

适应症

经终板入路颅咽管瘤切除术适用于：

1.视交叉后方的(前置型视交叉)囊性鞍上的脑室外型，或延伸到视交叉后的脑室旁型颅咽管瘤。

2.位于第三脑室底部的脑室内型颅咽管瘤未阻塞室间孔者。

术前准备

1.术前必须有正确的定位诊断。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。

2.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。

3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠，但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引起病情突然恶化。

4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

手术步骤

麻醉和体位

手术多在全麻下进行。仰卧位，上身略抬高15°～30°，具体头部位置常随经颅入路不同而略异。一般头略偏向对侧15°～30°。头低约15°，以利抬额叶及暴露蝶鞍部。

手术步骤

1.做右额开颅(如术者习惯用左手，亦可做左侧)。有些神经外科医生倾向于选择损害较重侧或肿瘤向鞍旁伸展较明显的一侧进行手术。

头皮切口：头皮切口依个人的习惯而有不同，但采用较多的是Frazier切口。近年来由于美容的目的，更多的作者主张采用发际内冠状切口，以免在面部遗留切口瘢痕。

打开骨瓣与切开硬脑膜：额部的骨瓣要尽量开得低些，直抵颅前窝底的前缘，但应根据X线所示的额窦大小设计骨瓣，尽量避免锯开额窦，若额窦不慎被锯开，则应按常规妥善处理。硬脑膜切口与眶上缘平行，其内、外端向前后剪开两个辅助切口，形成“H”形，切口前方的硬脑膜瓣缝吊在骨膜上。

2.已诊断为视交叉后颅咽管瘤，或经额下入路发现为前置型视交叉，而未见肿瘤需探查视交叉后方者，可沿视交叉上方进行分离;或沿颈内动脉分叉部暴露大脑前动脉近端，沿之向动脉远端暴露大脑前动脉第1段，再稍加分离便可达到视交叉后方。此时可见变薄的终板，颜色变黑且向前膨出。

3.肿瘤切除 发现膨出的终板后，可用针进行穿刺，抽出囊液后如可确定为颅咽管瘤，则切开终板及一层极薄的第三脑室壁。切开瘤囊，可见内壁甚为光滑，常可见到白色的钙化瘤结。瘤囊外壁与周围脑组织间有一薄层神经胶质反应层，但其周围脑组织为第三脑室底部，具有重要的生理功能，如有损伤则可影响生命。因此，切除时应格外小心，如包膜分界不清，切勿强行分离，以免导致严重后果。完全分离或切除肿瘤囊壁后，如为脑室旁型颅咽管瘤则可见到同侧的动眼神经和后交通动脉。

并发症

1.视力损害。

2.尿崩症。

3.垂体功能减退。

4.下丘脑损害症状。

术后护理

1.术后严格记录出入量，尿崩症是常见的并发症。如有尿崩者，可先给予双氢克尿噻或氨苯蝶啶口服，3～5天后症状可消失。严重者可给予垂体后叶素。同时还应注意血电解质变化，随时予以纠正。

2.成人口服地塞米松10～30mg/d，2～3天后改用泼尼松5mg口服，每日3次。如垂体功能减退不明显者，一般2周后停用。

3.预防上消化道出血。因下丘脑损伤或使用大量激素，术后消化道出血时有发生。颊骨人可有黑便，呕吐咖啡样物，甚至可能急性胃穿孔。遇有上述状况应及时停用激素，给予鼻饲冰水加肾上腺素、云南白药等。静脉给予维生素K。术后对可能有消化道出血倾向者，可预防性使用洛赛克静滴。

4.对生长缓慢的儿童，可给予甲状激素或生长激素促使儿童长高。

另外，放射性核素置入瘤内的内放射线治疗近年也有发展。此法可使用立体定向手术，将198Au或32P注入瘤内治疗肿瘤。

5.术后随诊观察能力、视野改变，有助于判断手术效果。