结肠双腔造口术

适应症

结肠双腔造口术适用于：

1.高位直肠肛门闭锁时，为保证根治性手术成功，常须在术前行乙状结肠造口或横结肠造口术。

2.未成熟儿或同时合并其他系统的畸形的无肛病儿，应先做结肠造口，待情况好转后，再做直肠肛门成形术。

3.先天性无肛，病儿病情危重有严重营养不良或吸入性肺炎的。

4.设备及技术条件不足，无足够把握进行无肛的根治性手术时，为抢救病儿生命，可先行结肠造口术，待日后转专科医院治疗。

5.一些学者主张先天性巨结肠应选择结肠造口术，待3个月后施行根治性手术较为安全。或先天性巨结肠合并肠炎、高度营养不良不能耐受根治性手术时;先天性长段巨结肠术前清洁洗肠困难者，也应先行结肠造口术。

先天性巨结肠的结肠造口术一般选择在扩张肠段的近端。不要在靠近痉挛段的扩张肠段做造口，因为有时该部肠管内神经节细胞也缺少或变性，使造口失败。全结肠无神经节细胞时，造口应选择在回肠末端，造口前应先做冷冻切片检查，确定神经节细胞正常时始能进行。

6.新生儿结肠闭锁，病情危重不能进行肠切除吻合者，应先做结肠双腔造口，以便迅速解除梗阻，改善一般情况。

7.结肠损伤或穿孔或直肠肛门损伤，在修补损伤的同时，为保证修补部位的愈合而须行结肠造口术。

术前准备

结肠内细菌多，易引起术后腹腔或切口感染，故除急症造口外，一般应做肠道清洁准备。

1.术前做钡灌肠、直肠测压、直肠黏膜活检、胆碱酯酶测定，明确诊断及了解病变的范围。

2.术前做血尿便常规检查、肝肾功能及心电图检查。

3.术前做肠道准备 于术前3周每日用生理盐水做结肠灌洗，以便清除结肠内粪便，解除腹胀，恢复肠道通畅，减轻中毒症状，改善营养状况，治疗肠炎。使病儿情况逐渐好转，同时灌肠有效地解除了功能性结肠梗阻，使部分扩张的肠管逐渐恢复至正常，便于术中决定切除的范围。在结肠灌洗中应注意：①必须用等渗盐水，因低渗液易致水中毒，高渗液则易引起盐中毒。最重要的是要准确测量灌肠的出入量，防止灌入的盐水在肠管内大量滞留。每次灌肠总量不得超过100ml/kg体重。②灌肠应选择柔软，但稍粗一些的肛管，便于粪便从肛管内排出。灌肠者应了解病变肠管的范围及走向，放管应轻柔。每次灌肠时应将肛管通过痉挛段而达到扩张段。每次灌入液体量不可过多，灌入一定量的盐水后轻轻按摩腹部，并向下挤压扩张段，使肠道内气体、粪便及灌入液体从肛管内排出。每日灌肠后应达到将扩张段清洗干净的目的。③冬季灌肠时应注意保暖，防止受凉并发上呼吸道感染。④对于痉挛段短的病儿，可在生理盐水清洁洗肠前先灌入“123液”(即33%硫酸镁30ml，甘油60ml，生理盐水90ml)。婴儿可半量注入，刺激排便，便后再以生理盐水清洁洗肠。

4.如有水电解质紊乱，应及时给予纠正。贫血者可少量多次输血。

5.灌肠期间给予低渣、易消化、高蛋白、高维生素食物，必要时给予肠道内高营养，积极改善营养不良，提高病儿机体抵抗力。

6.术前3d给予肠道灭菌剂，减少肠道内细菌，降低手术后感染率。

7.术前配血。

8.术前放置胃管，手术区消毒后安放导尿管。

手术步骤

1.开腹后，将准备造口之结肠提出于切口外，在所对应的肠系膜无血管区予以切开，逐渐扩大，直至结扎切断边缘血管弓。

2.以两把Kocher钳斜形钳夹切断结肠，断端以电刀止血。

3.将结肠之近端及远端分别置于切口的两端，分层将腹膜、肌肉及皮下与结肠浆肌层在不同平面间断缝合数针。两造口之间的腹壁逐层缝合。

并发症

1.腹腔内及切口感染。

2.造口肠管脱垂。

3.造口狭窄。

4.造口回缩。

注意事项

1.分离结肠系膜时注意勿损伤系膜血管。

2.切断肠系膜边缘血管弓时应妥善结扎，防止术后结扎线松脱引起出血。

3.切断肠管后，将结肠近、远端各提出切口外4～5cm，然后分别与腹膜、肌层及皮下层缝合固定，两造口之间腹壁分层缝合时不可过紧，使造口肠腔能容一小指为限，以防止造口处狭窄。

4.造口肠管全层翻转后，使形成的蕈状造口高出皮肤至少1cm，以便于术后护理。