体外冲击波碎石

适应症

1.肾结石：直径小于或等于2CM的肾盂或肾盏单发结石，或在总量上与之相当的多发的结石。

2.输尿管结石：最佳直径小于或等于1.0CM的结石。结石停留时间较长或体积较大的嵌顿型输尿管结石，效果较差。

3.膀胱结石：直径小于3CM的原发性膀胱结石。

4.尿道结石：一般不作为一线治疗选择。

禁忌症

理论上来说，除无法纠正的出血性疾病及结石远端的腔道梗阻为体外碎石的绝对禁忌症外，其它情况均可在控制范围内进后体外冲击波碎石。但临床操作治疗过程中，下列情况则需特殊对待。

1.孕妇结石患者一般来说是不宜进行碎石的，特别是下段输尿管结石更是不宜行ESWL治疗，以避免冲击波及射线对胎儿产生不良影响，可在分娩后再行碎石。对于疼痛难以忍受的中上段输尿管结石则可在严密控制下进行ESWL治疗，国内外就有许多报道了对孕妇进行ESWL治疗的研究报告，还未发现ESWL治疗对婴儿的影响。

2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不适宜碎石，以免碎石后可能发生无法控制的感染。

3.感染严重或急性感染者，碎石前应慎重考虑。ESWL可能加重感染的程度，引发菌血症、毒血症等严重症候。

4.高危病人及单个、多个器官功能不好的患者，如心力衰竭、肾功能不全、独肾等患者，在紧急情况下可在当时医疗条件控制能下进行EWSL治疗，万一出现变症，要能及时处理。

5.肥胖的患者则可能因为定位困难不能进行碎石。

术前准备

1.做好相关的全身检查，如出凝血时间、血小板计数、肝肾功能、心电图等，提前了解身体的真实状况，以利于对症处理。

2.了解泌尿系统情况，这是泌尿系结石ESWL治疗前必不可少的准备，必须详尽，在未了解清楚泌尿系统情况下，切忌匆忙碎石。碎石前则必须做好以下检查。

⑴腹部平片(K.U.B)：95%以上的尿路结石均为阳性结石，所以对怀疑有尿路结石的患者，K.U.B检查应作为第一选择，其优点是可以全面了解结石的部位、大小、位置、数目及密度，最重要地是能不会漏诊中、下段输尿管结石。

⑵B超：主要针对阴性结石诊断，对肾内结石及肾内积水情况有良好的显示效果，便对输尿管结石，尤其是中下段输尿管结石要检出率极低，且难以判断结石的成分。

⑶尿路造影：包括静脉尿路造影(I.V.P)及逆行尿路造影，静脉尿路造影常用，可以准确地对结石进行定位，对判断是否为憩室结石或肾盏口是否狭窄有很大的帮助;逆行尿路造影则是肾泌尿功能较差、肾脏不显影情况下应用，目的是在静脉尿路造影失败后还能清楚地掌握尿路是否梗阻。

⑷肾图检查：对过敏的结石患者，则宜作肾图检查以了解肾功能。

⑸三位一体联合检查：我专科联合B超、腹平片(K.U.B)及腹部电透对整个尿路的结石进行全程监控，动态电透及静态平片配合B超探查，聚合三者的优点，大多数情况下不差于造影及CT扫查的结果。

⑴消除患者的紧张心理：治疗前患者的心理大多非常紧张，要注意让患者放松，让接受过治疗的患者直接与病人交流是非常不错的一种选择。另外治疗前特别要注意休息好，精神不好，痛觉会格外敏感。

⑵肠道准备：密度较低的输尿管结石，尤其是中下段输尿管结石治疗前一日要服用缓泻剂清洁肠道以减少肠内积气及粪便，不仅有利于定位，还避免了肠气损耗冲击波的能量，可以让碎石效果达到最佳。

⑶备皮：膀胱结石治疗前要将耻骨上阴毛剃去。

手术步骤

碎石机的原理是利用液电式高位放电产生的巨大的能量，经过车轮球金属及反射体聚焦于经B超定位的结石上，经过连续多次放电冲击，将结石粉碎，然后排出体外。

并发症

几乎所有的患者都有程度不同的血尿，大多在次日转清，不必用止血药及其他任何治疗。其他一些有限的处理措施如下。

(一)止痛

在ESWL后，患者受冲击波的区域常有不适和疼痛，但有时难以量化和定位。有些表现为腰背疼痛，可能为腰背肌肉受冲击波震荡所致，特别在体瘦患者较多见，通常在应用高电压治疗时间较长后更易出现。局部用热水浸浴2周后症状可明显减轻。

在治疗后的6—8小时内很少发生肾绞痛。如果患者在头几小时内主诉剧烈疼痛，提示可能有肾内或肾周血肿，必须立即进行腹部和腰部体格检查，必要时行B超检查，以确定有无腹膜后出血。

约4%—9%的患者术后可出现肾绞痛。肾绞痛发作时可给予止痛治疗。一般不提倡应用阿托品之类的解痉药，因这类药物可以减慢输尿管的蠕动，不利于排石，而且止痛效果不佳。如果在碎石后12小时内，大量被粉碎的结石已下降到下段输尿管，特别是近膀胱段，症状者更加明显。这主要是由于碎石紧塞输尿管膀胱交界处的输尿管引起痉挛和梗阻所致，可用黄哌酮酯之类的膀胱平滑肌解痉药治疗。

(二)排石

应注意观察患者的排石情况及其相应的各种不良反应。在治疗后的12小时内，多数患者可开始排出结石碎粒。一般来说，作用力越大(如年纪较轻的人)，尿路的蠕动力就越强，碎石排除就越强，碎石排出越快越安全。大多数结石约在治疗后4—6周才间断排除。

患者的活动和体位引流对排石是有帮助的，这取决于结石的体积、部位、以及肾脏的解剖结构。对于一些较小的结石，血尿停止后，可鼓励患者做跳跃式活动，促进结石早日排出;对于其他较大结石或特殊部位的结石，则不应提倡剧烈运动，以免造成石巷或加重血尿;肾结石术后多采取患侧在上的卧位;肾下盏位于肾盂出口的下方，结石难以排出，术后应做体位倒置，同时叩击肾区水平的脊柱，但老人和有心血管疾病的患者不能采用，以免发生意外;马蹄肾的肾盂输尿管位于肾脏的前面，因此，马蹄肾结石术后多采取俯卧位有利于排石。患者多饮水，有利于排石和防止尿路感染。

可使用排石药物，促进结石排净和防止复发。

(三)抗炎

术后护理

麻醉止痛：现在体外碎石机多为低能量碎石机，绝大多数人均不需要麻醉止痛，少数紧张的病人可肌注安定，必要时可用杜冷丁止痛，效果能满足绝大多数要求。

1. 多饮水：保证每日尿量在2000ml以上。若饮水存在困难，应给予静脉补液。

2. 适量运动：适当增加体力活动可帮助排石，但运动量过大有促使结石碎片大量排出造成梗阻的危险，因此巨大肾结石或孤立肾结石患者碎石后不宜立即剧烈活动。

3. 体位引流：肾下盏结石因解剖因素难于排出，可让病人采取头低脚高位，并叩击腰背部以利结石碎片排出。

应对所有患者常规随访。

(一)观察和收集排出的结石

(二)影像学检查

影像学检查是术后随访的主要手段，主要包括B超和KUB平片检查。病情稳定者，检查的时间可定在术后2—3周;发生严重肾区疼痛、发热、重度血尿者，应及时进行实验室和影像学检查，并做相应处理;粉碎成功但留有残石者，应每隔3—6个月复查，观察结石的变化。

注意事项

结石的位置、大小、成分、结构、形态、在尿路存留时间长短及是否伴有积水等因素均影响碎石效果，因此不同类型的结石应作全面分析，治疗前制定相应计划。