右半结肠切除术

适应症

1.盲肠或升结肠严重损伤。

2.盲肠、升结肠或结肠肝曲的恶性肿瘤，且无远处转移者。

3.回盲部结核伴有部分肠梗阻经非手术疗法无效者。

4.回结肠型肠套叠不能复位伴有肠坏死者。

5.其他：盲肠扭转、回盲部慢性炎症肉芽肿、慢性局限性肠炎等。

术前准备

1.病人常并发贫血与低蛋白血症，术前应尽可能予以改善。

2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功能，凝血机制及有无远处转移。

3.饮食：术前3～5d进半流食，术前1～2d进清流食。

4.内服泻药：术前3d每晚口服25%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml。

5.机械性肠道灌洗：术前3d，每晚盐水灌肠1次，术前晚清洁灌肠。

6.口服抗生素：下述方案可任选一种：①新霉素1g，红霉素0.5g，术前1d 8时、14时、18时、22时各服1次。②卡那霉素1g，甲硝羟乙唑0.4g，术前3d，3次/d。

卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起腹泻，优于新霉素。于术前72小时开始口服，每小时1次，每次1g，连服4次，以后每6小时1次，每次1g至手术前。

对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较和者，可同时服用制霉菌素每日3次，每次100万u，以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者，应同时给予维生素k。

7.其他药物：维生素K4～8mg，4次/日。注意水与电解质平衡。必要时，术前1d静脉输入适量的水与电解质溶液。为避免结肠准备过程中营养供给不足，可用要素饮食替代半流食和全流食。要素饮食本身可导致轻微腹泻，故应减少或不给泻药。如用要素饮食达1周左右，则口服泻药及肠道灌洗均可免除，但仍需服抗生素及维生素K。

6.全胃肠道灌洗法：手术前日中餐给流食，午餐后3h开始做全胃肠道灌洗。灌洗液为等渗的电解质溶液或用温开水1000ml加氯化钠6g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾0.75g配制的溶液，经胃管注入或口服，每小时灌入2000～3000ml，直到肛门排出的液体清洁无粪渣为止。该法优点是快速、效果好并可免除饥饿状态。缺点是易致腹胀，可引起水钠潴留，故心、肝、肾功能不全者不宜应用。

7.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除手术的危险性大，一般宜先作右侧横结肠造瘘，经2～3周的减压及准备后，再作根治性手术;而右侧结肠癌，可行一期手术，但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作盲肠或结肠造瘘。

8.行左半结肠切除术者，术前应安放留置导尿管。

9.手术日晨放置胃肠减压管。

手术步骤

1.右中腹部经腹直肌或旁正中切口。进腹后，探查病变的性质及范围。如系癌肿，还必须注意有无远处转移，特别要仔细触诊肝脏有无转移灶。待确定做右半结肠切除时，将小肠和大网膜推向左侧，用温盐水纱布垫保护好。在横结肠右段和回肠末端距盲肠20cm处，用止血钳穿过横结肠和小肠系膜的无血管区，各带一纱布条，分别结扎，闭锁病变肠管的近、远端。结扎后，分别在小肠及结肠隔离腔内，注入氟尿嘧啶，总剂量按30mg/kg体重计算，可减少术后肝脏转移。然后显露右半结肠系膜，在系膜根部分离、结扎和切断结肠上动、静脉，结肠右动、静脉、回结肠动、静脉和结肠中动、静脉的右侧支，血管断端必须结扎两道。

2.然后将升结肠和盲肠推向内侧，在其外侧缘剪开后腹膜直达肝曲，前剪断肝结肠韧带。再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜。

3.用剥离子或手指钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织，直达系膜根部。在分离过程中注意勿损伤输尿管、精索血管(或卵巢血管)和十二指肠降部及水平部。

4.将右半结肠的系膜完全切断，在距回盲部10～15cm的回肠上安置一把有齿止血钳和一把肠钳，在两钳间切断肠管，切时应稍倾斜，以增大回肠断端口径。然后以同法切断横结肠右端，切除右半结肠。

5.将末端回肠按顺时针方向上提与横结肠断端靠拢，做对端吻合。先在两肠端的上下缘各做一针牵引线。用3-0号铬制肠线在吻合口的后壁做全层连续缝合。

6.再用一肠线在吻合口前壁做全层连续内翻缝合，缝合要点同胃肠吻合术。

7.然后用细不吸收线在吻合口的前后壁各做一排浆肌层间断缝合。

8.吻合完毕后，用细不吸收线将回肠和横结肠系膜做间断缝合，再用温盐水冲洗手术野，吸净后，按层缝闭腹壁切口。

9.回肠与横结肠的吻合有时由于两肠端口径不一致，也可采用端-侧吻合术，但吻合后结肠残端不能留得过长。即先将横结肠断端缝闭，在靠近闭合端的结肠带上，顺肠轴方向做一与回肠断端口径相一致的纵切口，然后将回肠断端与横结肠做端-侧吻合术。吻合分两层进行，内层用3-0号铬制肠线做全层内翻连续缝合，外层以细不吸收线做浆肌层间断缝合。回肠与横结肠系膜以细不吸收线做间断缝合。

并发症

1.吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠麻痹同时存在，不易察觉;后者临床表现清楚，主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部炎症明显，且范围广泛，应开腹引流;如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。

2.吻合口狭窄：轻度狭窄，不必特殊处理，由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。重度狭窄，则须手术处理。

术后饮食

给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

术后护理

1.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。

2.术后第2天可进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为软食。

3.继续使用抗生素。

4.术后第5天起，每晚口服液体石蜡30ml，共3～4次。

注意事项

1.分离右侧结肠系膜显露腹后壁时，注意勿损伤十二指肠、右肾、精索内血管(男性)和输尿管。

2.行回横结肠吻合时，严防污染，吻合口应无张力，肠端血运要好，不然，有发生吻合口瘘引起腹膜炎的可能。

3.在吻合方式的选择上，以选择端端吻合为佳。如回肠过细，可将系膜对侧肠壁前开一小段，使斜面加大，以与结肠直径相应。至于端侧吻合和侧侧吻合(尤其是侧侧吻合)有发生盲袢综合征的缺点，现已少用。 切除范围：对盲肠及升结肠癌，应同时切除回肠末段15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部及部分大网膜和胃网膜血管，切断及切除回盲动脉、右结肠动脉、中结肠动脉支及其伴随的淋巴结。