胆总管十二指肠端侧吻合术

适应症

术前准备

1.急症手术：所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。

⑴禁食;肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。

⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。

⑶适当应用广谱抗生素。

⑷黄疸者注射维生素b1、c、k，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。

⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。

2.择期手术：当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

4.结石病人术前当日晨应复查b超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。

手术步骤

1.分离胆总管：切开肝十二指肠韧带，显露胆总管，注意勿损伤肝动脉及门静脉。在贴近十二指肠处，将胆总管的两侧缝两针牵引线，在缝线以下将分离的胆总管切断。然后，缝闭胆总管远端。内层用细丝线作全层间断内翻缝合，外层用细丝线作浆膜间断缝合。

2.分离十二指肠：切开十二指肠降部外侧缘腹膜，钝性分离十二指肠球部及降部，使十二指肠向上移，使其与胆总管近端贴近，以免吻合口有张力。

3.缝合吻合口：将胆总管近端两侧与十二指肠球部前上壁作两针固定牵引缝线，拉拢吻合口。吻合法与侧侧吻合术相同。最后用手指探查吻合口直径大小与通畅情况后，用大网膜覆盖吻合区，并在周围固定缝合数针。

4.引流、缝合：在吻合口附近放置一香烟引流，自右肋缘下腹壁小切口引出，用安全别针固定。最后逐层缝合腹壁。

术后护理

1.术后平卧。无休克者次日改半坐位。

2.香烟引流一般于术后2～3日拔除;如引流物多，可适当延缓。拔除时，应轻柔旋转，逐渐外拔，以免不慎连同造瘘等一起拔脱，造成胆漏和胆汁性腹膜炎。

3.将t形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理盐水灌洗引流管。术后10日，可经t形管作胆道逆行造影检查。如无特殊，夹管1～2日，无特殊反应时即可拔管。

拔t形管的指征是：①无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常;②黄疸消退;③大便颜色正常;④引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵等;⑤试夹t形管1～2日，无腹痛、腹胀，或发热等反应;⑥胆道造影正常，胆道下端通畅。

注意事项

1.胆总管十二指肠端侧吻合时，胆总管不要分离太长，管壁不宜分离太干净，以免管壁缺血坏死，影响吻合口愈合。

2.如胆管短，无法安置t形管时，也可在胆管十二指肠吻合后，由十二指肠置入导尿管，通过吻合口。方法是于十二指肠降部中段前壁纵行切开十二指肠，放入导尿管，其头端经吻合口进入胆管。缝合肠壁切口，并缝合数针包埋固定导尿管于十二指肠壁。

3.放置t形管作胆管引流，管内支架，术中或术后灌洗，造影，并防止术后发生吻合口漏，引起胆汁性腹膜炎。