肝门部胆管成形术
肝门部胆管成形术用于肝胆管结石合并肝胆管狭窄的手术治疗。 肝胆管狭窄，常与肝胆管结石合并存在，并相互加重。这种狭窄常是环形的，并在胆管周围形成增厚的瘢痕，狭窄的长短不一。肝胆管狭窄可以是单发的，它以左肝管一、二级分支开口为最常见。也可以是多发的，以肝门部大胆管即左、右肝管、肝总管开口为最多见。由于狭窄导致相应肝组织的纤维化、萎缩和健侧肝组织的代偿性增生而呈不规则的肝肿大，称为萎缩增生复合征。主要的肝胆管狭窄与肝胆管结石一起常是导致严重胆道化脓性感染，造成病人死亡和病人再次或多次手术的最主要的原因。
对于肝门部胆管环状狭窄，理论上可行胆管成形术。但是对于肝胆管结石合并狭窄时，整形缝合可以施行的机会是不多的。因肝胆管狭窄是由于急性化脓性胆管炎导致肝管溃疡与纤维组织增生，此时炎症已不仅限于胆管本身，常已蔓及肝管周围，而溃疡灶所在的部位，炎症也最重，狭窄的肝管周围，纤维瘢痕的程度一般也较重。此时，不仅胆管内腔缩小，乃至闭锁，而肝管与周围组织间亦因瘢痕粘连、固定而难有松动，况且狭窄处以上肝内结石存留，往往沿肝管纵行切开后，难以有机会完成满意的横向缝合以恢复管腔内径。手术失败机会多，复发再手术的比例也高，亦容易再发生结石阻塞。故肝胆管结石手术时，很少有机会成功施行整形术。
- 就诊科室：肝胆外科
- 手术方式：开刀
- 手术部位：腹部
- 手术次数：1次
- 麻醉方式：全身麻醉
- 手术时长：2-5小时/次
- 住院治疗：需要
- 恢复时间：1个月
适应症
肝门部胆管成形术适用于主要为左侧肝管开口处的环形狭窄，病变局限，范围小，周围瘢痕组织少，无肝纤维化、萎缩，狭窄以上肝管内结石已经清除。
术前准备
肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性黄疸和胆外瘘的病人，局部和全身情况往往都较差，在进行各种检查、诊断的同时，即应开始进行周到的手术前准备。
1、补充血容量，保持水盐代谢和酸碱平衡，尤其要注意对慢性失水和低钾血症的纠正。
2、加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食，并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性黄疸病人要注射维生素K11。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人，常需应用静脉营养支持治疗。
3、检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析，对肝的储备与代谢功能进行评价。
4、 注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性黄疸，常致不同程度的肝损害。若已有胆汁性肝硬化，更要注意积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病 人，若每日胆汁流量很多而颜色浅淡，常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置，更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有脾肿大、腹水，更应先做护 肝治疗，待有一定好转后，再考虑分期处理。
5、胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调查，以便更合理地使用抗生素。一些复杂病例，常需在术前2～3d开始全身应用抗生素，有助于防止手术或造影的激惹，激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行，还应投用青霉素、甲硝唑(灭滴灵)等以控制厌氧菌的混合感染。
6、 保护和支持机体的应急能力，有助于平稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击，常有体质的耗损;而且多数有接受不同程度糖皮质激素类 药物治疗的历史，全身反应能力低下，应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可地松100～200mg于静脉内滴注，术后2d内可再每日静滴 50～100mg，常可收到良好的效果。
7、对带有外引流管的病人，瘘口局部皮肤的准备要及早进行。对过长的肉芽组织，应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂，要勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢出的瘘口，要应用氧化化锌糊膏涂布保护。待瘘口清洁，皮肤健康时再行手术。
入院后应常规驱虫。
术前宜放置胃管和导尿管。
手术步骤
1、切口：右上腹肋缘下斜切口为最佳首选切口。其次为右上腹直肌切口，但不如右上腹肋缘下斜切口显露满意，回旋余地小。
2、显露肝门胆管 此为这一手术的关键。应细心分离肝十二指肠韧带与肝门的粘连。并向上牵引肝脏。
3、分离左肝胆管的外层鞘膜，将水平走行的左肝管上、下及前面充分游离。
4、自狭窄下方的肝总管做一切口，并沿左肝管的纵轴剪开狭窄环，并剪开一部分扩大的左肝管，由此切口逐一探查右肝管、左肝管、尾叶肝管并尽量取出其中之结石。
5、用3-0可吸收性线间断横向缝合狭窄环上、下的左肝管壁，将所切开之左肝管纵行切口缝闭，使狭窄的左肝管腔得以扩大。
6、在胆总管另做一纵行切口，并探查胆总管，取尽远端之结石。而后由此切口将T形管之二短臂，分别置左右肝管，以作支撑引流，缝合胆总管的切口。
术后护理
1、胆汁漏：一般较少发生，多在术后早期，保持支撑引流T形管的通畅，可避免其发生。
2、再狭窄形成：往往由于残留结石的阻塞、胆管炎再发、纤维瘢痕增生造成。此种情况，在拔除支撑引流管后，近期即可发生。
注意事项
1、狭窄肝管的游离应充分，同时应避免损伤因粘连变位的肝动脉、门静脉。
2、狭窄切开后，必须将其上端的结石取净，以防残留再诱发急性胆管炎。
3、横行成形缝合切口时应细心目测，将左肝管切口之上下端对合完好。
4、左肝成形缝合处一定要放置支撑引流管，一般半年或更长一段时间，术后早期还可短时(4～6周)服用泼尼松(10～15mg/d)，以防止纤维增生过长，再发狭窄。
