肝切除术
自1888年Langenbuch为肝肿瘤患者试行肝左外叶切除术后，Lüke和Keen等相继于1891年成功完成了肝左外叶切除术。至今肝脏外科已有百余年历史。但由于肝脏结构复杂，血运丰富，手术时极易发生大出血，术后并发症多，手术病死率高，因而在过去很长一段时间内，肝脏外科发展非常缓慢。直到20世纪40年代后，随着抗生素的问世、输血技术的应用、麻醉技术的改进，特别是对肝脏解剖的系统研究，大大推动了肝脏外科的发展。至20世纪50年代，不仅能施行简单的局部肝切除术，而且能够进行复杂的肝右三叶切除术，甚至肝移植术(Starzl，1963)。
我国肝脏外科起步较晚，20世纪50年代尚无肝切除的报道，至1962年，全国仅施行肝切除197例。20世纪70年代我国肝脏外科得到迅速发展，肝切除技术日趋完善，一些较简单的肝切除术在基层医院亦逐步开展。目前，我国肝脏外科已居世界先进水平，不仅肝切除例数世界第一，且总病死率已降到5%以下。其中施行肝切除术最多的单位是上海第二军医大学东方肝胆外科医院，至2001年，已超过10000例，手术病死率仅0.62%。
- 就诊科室：肝胆外科
- 手术部位：腹部
适应症
目前，肝切除术的主要对象是肝脏恶性肿瘤，其次为肝脏良性肿瘤，两者约占肝切除的80%。其他的适应证尚包括肝内胆管结石、肝外伤、肝脓肿、肝囊肿、肝包虫病等。
禁忌症
1.全身情况差，心、肺、肾疾病不能耐受手术;
2.肝功能ChildC级;
3.肝外多处转移;
4.肝内多发性病灶(3个以上)，散在于肝脏的各叶;肿瘤侵犯肝门或下腔静脉估计不能切除。
术前准备
肝脏手术不但影响到肝脏本身的正常生理功能，同时还会影响到病人全身各器官的正常运转，特别对肝切除量大(肝右三叶切除)、合并有明显肝硬变者，术前做好充分准备尤为重要。
(1)在行肝脏手术前，除详细询问病史和对病人进行全面系统的体检外，还应了解病人的心、肺、肾功能情况，以及肝脏病变的性质、范围、大小及整个肝脏的质量等。因此，术前应对心、肺、肾功能指标以及各项生化指标进行详细检查，对病人的全身情况进行全面的评估。
(2)肝功能的好坏对肝脏手术病人具有极其重要的意义。一般说来，肝功能检查异常，反映肝脏有损害，或肝脏代偿能力差，肝功能越差，提示肝脏损害越严重。因此，肝功能好坏直接影响病人手术后的效果。肝功能检查尤应注意血清蛋白的含量、血清胆红素、凝血功能以及各种酶学检测。肝脏严重损害时，血清蛋白含量下降，白蛋白减少。白蛋白与球蛋白的比例倒置，在行肝切除前，必须予以纠正。一般要求蛋白总量在60g/L以上，白蛋白在30g/L以上，白/球蛋白比值应当>1。血清总胆红素升高时，应鉴别是肝细胞性黄疸抑或阻塞性黄疸。一般说来，如属肝细胞性黄疸时，则不宜手术;如属胆道阻塞性黄疸时，则应尽早手术治疗，以解除黄疸。肝切除时要求凝血酶原时原时间应在50%以上。如充分供给维生素K后，凝血酶原时原时间仍在50%以下，不但提示肝功能不全，而且手术时出血倾向较大。此外，对原发性肝癌合并肝硬化时，还应注意有无食管、胃底静脉曲张和脾肿大以及脾功能亢进，有无腹水及下肢浮肿等。
(3)根据术前检查结果和对病人全身情况及肝功能检查所做的全面估价，进行积极而有针对性的处理，如病人有营养不良，应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食，最好每日给予含10.46～14.64kJ(2500～3500cal)热卡的饮食，特别对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化或进食少者，尤为重要。对无合并糖尿病者，每日可给一定量葡萄糖口服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾向的病人，应给予大剂量维生素K，以改善凝血功能。
(4)对血浆蛋白低者，应补充适量血浆或白蛋白，必要时也可少量多次输血，争取血清总蛋白达60g/L以上，白蛋白达30g/L以上。
(5)术前1～2d内给予抗生素治疗。但对病人情况良好，病变较小、估计手术比较容易而简单者，术前也可不用抗生素治疗。
(6)术前1d备好皮肤，术晨置胃管。
(7)根据肝切除范围备好全血，如切除半肝以上或合并肝硬化或肝功能不良者，需备新鲜血液，以免输给大量库血造成凝血功能障碍等并发症。
(8)对可能增加手术危险性的其他疾病，如内分泌紊乱(糖尿病、甲状腺功能亢进等)、心血管疾病(如高血压、心脏病等)、肺和肾脏疾病、门静脉高压等，术前都应采取积极而有效的处理，术中和术后也应采取相应的措施，以便顺利渡过手术期。
(9)手术前应做好病人家属的思想工作，取得病人及其家属的密切合作。
手术步骤
1.麻醉：连续硬膜外麻醉或(和)吸入性全身麻醉。
2.体位与切口：平卧位，术中根据需要摇动手术床，使病人向左或右倾斜。右肋缘下切口，或根据需要行双肋缘下“人”字切口，胸腹联合切口。
3.显露：游离肿瘤及肝脏与周围组织的粘连，根据需要离断肝圆韧带，镰状韧带，左、右三角韧带，或左、右冠状韧带，使肝脏充分游离，术者手掌能从后面托住肝脏。
4.控制肝脏出血：常温下间歇性肝门阻断是最常用的方法，另外还有局部肝血管阻断法(手指按压法控制出血、选择性肝内门静脉分支阻断法、肝褥式缝合法)、选择性半肝血流阻断法和无血切肝术等，根据需要加以选择。
5.切除：分规则性肝切除和非规则性肝切除。
规则性肝切除包括肝段切除、肝叶切除、半肝切除和肝三叶切除;非规则性肝切除即肝局部切除。具体采用何种切除方法应根据肿瘤大小、部位、肝硬化程度和病人全身情况等决定。断肝法有钳夹法、指捏法、超声刀(CUSA)和水刀等方法，应根据条件和术者经验来选择。断肝过程中所遇胆管、肝动脉、门静脉必须一一结扎，1mm直径以上的肝静脉亦必须结扎。
6.肝断面的处理：较大的出血点或胆漏需用细丝线做“8”字缝合结扎;氩气刀产生的高温气束可凝结断面小出血点或广泛性渗血，达到快速有效的止血目的;纤维蛋白粘合剂、生物胶直接涂布或喷射断面，可发挥良好的凝血和促进创面愈合的作用;带蒂网膜或邻近的韧带覆盖断面，对止血和创面愈合有利。需要强调的是，可以对拢缝合的断面应在断面止血后尽可能用丝线间断对拢缝合。
术后饮食
健康饮食，保肝饮食。
术后护理
半肝以上切除者置ICU观察1~2d，定期检测血压、脉搏、血气饱和度1~3d、密切观察腹腔引流管的量和性状，注意术后出血和胆漏，无特殊者手术后 3~5d拔除腹腔引流管，术后24h给氧;胃肠减压1~3d;动态观察肝功能的变化，加强保肝治疗，保持水、电解质平衡;给予极化液、维生素K、维生素C 和B族维生素，给予抗生素预防感染。
注意事项
1.术前准备：加强营养，纠正贫血和低蛋白血症，纠正出血倾向和水、电解质紊乱，胃肠道准备和备血。
2.术中探查和操作：判断肿瘤有无切除可能，依据肿瘤部位、大小及与肝门的关系，选择相应的术式。良好的术野显露、正确的切肝方法，轻柔、仔细的操作均是保证手术成功的关键。
3.术后观察：半肝以上切除者置ICU观察1~2d，定期检测血压、脉搏、血气饱和度1~3d、密切观察腹腔引流管的量和性状，注意术后出血和胆漏，无特殊者手术后3~5d拔除腹腔引流管，术后24h给氧;胃肠减压1~3d;动态观察肝功能的变化，加强保肝治疗，保持水、电解质平衡;给予极化液、维生素K、维生素C和B族维生素，给予抗生素预防感染。
