高位胆管癌根治性切除术

适应症

高位胆管癌根治性切除术适用于：

1.临床确诊为胆管上端癌累及肝管的分叉部，如无手术禁忌及病人一般健康情况能耐受手术而有适当的医疗技术条件时，均宜选择根治性切除手术。

2.有一侧肝内转移或限于肝门部肝十二指肠韧带上淋巴结转移仍可做手术切除。

3.有肝叶增大-萎缩复合征者需要同时做肝叶切除术。

4.诊断为胆管的乳头状腺瘤、乳头状腺癌、高度分化的肝管分叉处癌，若首次未行根治性手术，无手术的禁忌证时，可行再次手术切除。

禁忌症

1.肿瘤局部转移，如腹膜上肿瘤种植，网膜上肿瘤结节、沿肝圆韧带转移至脐部等。

2.肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移不能包括在根治切除范围之内。

3.双侧肝内转移。

4.双侧肝管二级分支以上的侵犯。

5.血管造影显示双侧肝动脉或门静脉或其主干受累。

6.重度梗阻性黄疸，全身情况很差，不能耐受重大手术者。

7.患有病毒性肝炎，肝实质有弥漫性损害，根治性切除时行广泛肝切除需要十分慎重。

8.合并急性胆管炎者应首先引流胆管以控制感染，合并急性胆管炎者行根治性切除及肝切除术的病死率很高。

术前准备

1.胆管肿瘤梗阻的部位和范围应有较准确的估计，一般可以通过非侵入性的检查方法如B型超声、CT、MRCP等来确定，若属必要，可于手术前行PTC以及ERCP检查，但必须注意预防胆道感染、胆汁漏等并发症。

2.若手术前已行PTC及PTCD，应在早期适时手术，不必等待2～3周之后，因延迟手术可能并发致死性的胆道感染，并且即使引流2～3周，亦不能使肝细胞功能恢复。

3.术前PTCD一般只用在因重度梗阻性黄疸而全身情况太差不能及时施行手术的病人，在引流下应注意避免感染和补充水分与电解质的丧失。若能做到经内镜内置管引流，则其效果优于PTCD。

4.有明显的体重下降和营养不良的病人，术前1周开始加强静脉内营养补给，纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症，补充维生素K11。

5.口服胆盐制剂。

6.抗生素肠道准备。

7.术前晚口服雷尼替丁150mg。

8.放胃管和留置导尿管。

9.预防性应用抗生素，鉴于梗阻性黄疸病人，手术后可能发生急性肾功能衰竭，应避免使用如庆大毒素等有肾毒性的抗生素。

手术步骤

1.一般采用右肋缘下长斜切口，自右第11肋前端至左上腹部，切断腹直肌、镰状韧带、肝圆韧带，以大型的肋缘牵开器向上牵开右肋弓，对肝门部和肝脏左、右侧均能满意显露;有时，若肝脏左、右叶明显肿大，可采用“屋脊”形双肋缘下切口，以增进显露。

2.腹腔内探查注意有无腹水、腹膜表面、网膜上有无种植、转移性癌结节，腹膜转移一般首先发生在肝门部腹膜表面，有时可沿镰状韧带、肝圆韧带伸延至脐部，腹膜转移说明已不能行根治性切除。

肝门部胆管癌广泛淋巴结转移较为少见，更常见的是癌组织向周围组织浸润，在肝门处形成一硬块，冷冻病理切片检查常显示为癌细胞向结缔组织浸润，神经周围淋巴间隙侵犯是常见的，亦是胆管癌局部转移的主要形式。因而手术探查时常发现肝门处肿块周围边界不清，比较固定，不易移动，但这并不是不能手术切除的标志。

确定胆管分叉部癌能否切除的重要标志之一是肿瘤与肝门部重要血管的关系。一般性探查有时尚不能做出结论。检查的方法是用左手示指及中指伸至肝门的后方，触摸肝固有动脉和肝右动脉的行径，搏动是否正常，是否被肿瘤包绕;然后检查门静脉主干及其左、右分支，若门静脉仍然柔软并可充盈，则手术切除的可能性大;若在门静脉的后方已能摸到坚硬的癌组织，说明门静脉已受癌包绕，不能做到根治性切除。

检查癌肿的上限需要确定有无肝管二级分支受侵犯，有无肝内转移，是否需做肝叶切除。若有肝叶的增大-萎缩的征象，常见为肝左叶萎缩，说明有肝管二级分支阻塞并常有随伴的门静脉支阻塞，例如来源于左肝管的分叉部癌常同时有门静脉左支的受侵犯和血管阻塞，故肝左叶切除(常连同尾叶)是必需的。

若来源于分叉部的胆管癌，肝脏左、右侧呈对称性肿大，当缺乏手术前的PTC照片时，为了确定肿瘤侵犯的上限，可分别在肝左裂和胆囊颈内侧以细针穿刺抽吸，若获得无色的透明液体(或胆汁)，说明阻塞部位是在其下方，有可能施行肝门肝管的分叉部切除。

肝脏上的转移性硬结若仍限于肿瘤的一侧时，并不妨碍行包括肝叶切除在内的根治性切除术。

3.肝门重要血管“骨骼化”。当确定施行根治性切除时，首先在十二指肠上缘，切开肝十二指肠韧带前面腹膜。根据肝动脉搏动的位置，分离出肝固有动脉，用一细硅橡胶管(用于深静脉输液的硅橡胶管)将肝动脉牵起，向下方分离至与胃十二指肠动脉的汇合处，切断肝动脉内侧的淋巴、神经、脂肪组织，并将其与肝动脉分开，向上方逐步分离。

牵开肝动脉，切断门静脉周围的淋巴、脂肪、结缔组织，显示门静脉主干，以直角血管钳在鞘内分离出门静脉并穿过一硅橡胶管将门静脉提起。最后在胰腺上缘处分离出胆总管下端，将其用硅橡胶管提起，达到将肝十二指肠韧带内的重要结构“骨骼化”，除了门静脉和肝动脉之外，肝十二指肠韧带上的淋巴、脂肪、神经、纤维结缔组织皆应与胆管肿瘤整块切除。

若肿瘤在肝门部的位置较深，当缺乏适用的大型框架式肋缘牵开器时，处理肝门部之前，可先行肝方叶切除，以增加手术野的显露。

4.肝动脉的解剖学变异较为常见。其中常见的变异是肝右动脉异位起始，通常是来源于肠系膜上动脉，该时，血管是在门静脉的深面，从胆总管的右后方上行至胆囊三角进入肝横沟的右端，并分支至胆囊。手术时应该触摸胆总管的右后方有无动脉搏动，若有此变异时，应将肝右动脉从其周围的淋巴脂肪组织分离，用细硅橡胶管牵起，因胆管右侧的淋巴、脂肪组织需要与胆管整块切除。

5.切断胆总管。在胰腺 上缘自两血管钳间切断正常的胆总管下端，远端缝合关闭;若分叉部癌下缘已累及胆囊管开口，应采胆管切缘组织做冷冻切片检查，以防有时癌细胞在黏膜下浸润而难以肉眼发现。

将胆总管上端向上牵引，在门静脉鞘内将胆管与门静脉前壁分离，连同门静脉周围的淋巴脂肪组织，直至胆管的上端。该处有肝右动脉横于胆管的后方并被包裹在同一软组织鞘内，有待进一步分离。

6.游离胆囊。从胆囊底部开始，逆行游离胆囊，胆囊床的粘连及出血处均逐一结扎。牵引胆囊底部，分离胆囊颈部与肝脏的附着，若癌肿位于肝管的分叉部，便可以在胆囊颈部的后上方发现扩张的右前肝段胆管;若癌肿已侵犯右侧的二级肝管时，则发现为该部的硬块沿肝管方向肝内深入扩展，与周围组织无明确界限。

肝门横沟右端处管道系统的关系常有变异。常见的是门静脉右干的位置最低，门静脉右干与右肝管之间为肝右动脉，可以通过触摸其搏动来确定。常见的变异有：①门静脉的右后支分支过早，位置低，门静脉右干很短;②右肝动脉的前、后支分支过早;③异位起始的肝右动脉从胆囊颈后方进入右肝门;④若为分裂型右肝管，则无右肝管主干，右后段肝管常从分叉部分出，故在此步骤时难于发现。

在肝门部的管道系统的解剖关系复杂，变异多，难以预知，并且当有肿瘤阻塞时，更改变了局部的解剖关系，故在此处的分离须仔细地进行，并不时地用细针穿刺抽吸，以确定所遇到的结构是血管或是胆管，避免发生血管损伤大出血。

7.将游离的胆囊和胆管向下牵引，钩起肝方叶下缘，在肝门横沟的前缘，切开肝包膜，沿包膜下钝性分离，推开肝实质，将肝门板降低。分离肝门板时必须紧贴肝包膜下进行，避免深入至肝实质内，损伤肝中静脉的左前支发生大量出血。继而将已游离的胆囊和胆总管的断端向上翻起并施加牵引，逐步将胆管上端与肝右动脉和门静脉的左、右分支分离，在较早期的病例，肿瘤可以从门静脉的分叉部分开。肝胆管在肝门横沟处为来自Glisson鞘的纤维组织包绕，不容易单独分离，并且在胆管癌时癌细胞向胆管周围结缔组织浸润，故不能单独分离胆管，而必须将其与周围结缔组织和肝门板整块切除。

8.将胆管及胆囊向右侧牵引，切开肝左外叶及内叶间的肝组织桥，使肝左裂能充分显露。胆管分叉部癌阻塞部以上之肝管呈扩张，故可以用细针在肝左裂穿刺左肝管，一般能容易地抽出扩张肝管内无色透明的胆汁，以达到定位目的，并经进一步分离，将门静脉左支与胆管分开。经过穿刺定位之后，在肿瘤的界限以上约1cm处缝以牵引线，切开左肝管的前壁。胆管上端癌多属于高分化腺癌的类型，故肿瘤与正常胆管壁的分界多较清楚，容易辨认;有时当分界不够明确时，应选择在壁薄、扩张的胆管上切开。

左肝管切开后，即逐步横向剪开其周径，直至将其横断，近端断端缝以二牵引线作为标志，而远端则作为牵引，以利于切除胆管的分叉部。切断左肝管时，应注意避免损伤紧贴于其后壁的门静脉左支。胆管断端的出血处均应以细线缝扎止血。

以胆总管断端和左肝管断端作为牵引，沿门静脉的前壁将门静脉分叉部与胆管肿瘤分开，当只做胆管的分叉部切除时，门静脉的左、右支可以保存完整;若门静脉有局限性受侵犯，亦可以在无损伤性血管钳的控制下，切除部分门静脉壁然后再修复。

切断左侧肝管时，若切断平面较靠近胆管分叉部，肝门的左端可能只有一较大的左肝管的开口。若左肝管切断的平面较接近在左肝裂时，则肝门左端的左侧肝内胆管开口则不只一个，常有3或4个，包括左内叶、左外叶、尾状叶的开口，有时亦有左外叶上段(Ⅱ段)及下段(Ⅲ段)胆管的分别开口。

9.右肝管主干的长度较短，平均约为0.84cm，所以肝管的分叉部癌可能累及右前、右后肝管的开口;此外，约有半数的右肝管为分裂型，右前、右后肝管不汇合成右肝管主干，其中以右后肝管开口于分叉部顶部呈三叉型最为多见，因而此时右前及右后肝管便同时被分叉部癌阻塞。在向右侧分离时，应不时用细针穿刺抽吸，以确定何者是扩张的肝胆管，何者是门静脉的分支。对确定为扩张的肝胆管者，可将其切断，断端缝以一牵引线作为标志;如此逐步向右侧分离，直至将右侧的肝管切断。胆囊、肝外胆管、肝门部的脂肪淋巴组织、胆管分叉部及肿瘤整块切除，肝门的右端可有3或4个扩张的肝胆管开口，均缝以牵引线，以利于辨认。

向右侧切除胆管的分叉部及肿瘤时，由于尾状叶肝管、右后叶肝管等结构，需要将胆囊、胆总管、左肝管断端一齐向右侧牵引，才能显露胆管分叉部的深面，并要用穿刺抽吸，发现其为胆管时，即将其切开、剪断，逐步向右侧分离。

保持对胆囊及胆管向右牵引，逐步切断所遇到的扩张的右侧肝胆管。

最后，整块切除肝外胆管及其分叉部肿瘤、胆囊、肝十二指肠韧带的淋巴、脂肪、神经组织，有时连同部分肝脏。肝门处留下左、右肝管开口，有待进行重建修复。然而更常见的是在门静脉分叉以上的肝门横沟内有大小不一的多个肝内胆管开口，可多至5～8个，其与门静脉分支间的关系密切，在手术处理时应注意避免伤及门静脉。

10.将肝门处左、右端的邻近的肝管开口以细线缝合对拢，成一较大的胆管口，有时若左、右肝管断端比较接近时，亦可将其后侧壁部分对拢，成为肝管口的后壁。

笔者主张肝门部胆管癌切除后，宜长期置放一硅橡胶U形管。因而选择左、右侧较粗的肝内胆管，一般是左外下段支胆管与右侧的前下或后下段支胆管放置一硅橡胶U形管，经左、右侧肝表面引出。

11.以细线(最好是带缝针的4-0可吸收的合成缝线)缝于胆管吻合口的前壁，缝线留长并保留缝针，按顺序以血管钳夹固定，置于切口的上方，以作为胆-肠吻合时的牵引及便利于吻合口前壁的缝合。至此，肝门部的手术处理暂告一段落，宜清理手术野，清除血凝块，仔细止血，肝门处填以一湿纱垫，以待下一步处理。

12.提起横结肠，在左上腹部找出空肠上端，做一个Roux-en-Y空肠襻，断端缝合关闭，襻长一般为约50cm。我们习惯于做一结肠前的胆肠吻合，以简化操作。待横结肠下方的手术处理如切断、吻合空肠、关闭系膜间隙等完毕后，将肠襻上拉至肝门部准备吻合。

13.空肠肝门部胆管吻合，首先缝合吻合口的后壁，缝合时缝线留长，待全部缝妥之后，将空肠上送至肝门部对拢，结扎缝线。由于肝门部胆管壁与门静脉分叉甚为贴近，并且当根治性切除后，该处已不残留多余的软组织，故在后壁缝合进针时，必须有清楚的视野，严防缝透门静脉壁以致当时或术后发生出血。

上端胆管癌切除之后，肝门处常留有多个大小不等的肝内胆管开口，当前我们并不做各个肝胆管开口与空肠吻合，因这样做非常费时并不免手术后发生胆汁渗漏;故常用的方法是将这些肝管开口作为一整体与一个Roux-en-Y空肠襻吻合。

14.最后，将最初缝于肝管开口前壁的缝线取下，逐一从外向内缝过空肠上切口的前缘，待全部缝完后，才逐一地将缝线打结，线结打在肠腔内，肠黏膜自然内翻。

一般情况下，除了放置U形管外，我们还常放一个T形管至其他较扩张的肝管内，作为手术后的早期胆汁引流，一般在3个月左右拔除，余下的U形管则长时间放置。引流管和腹腔内引流均不宜经主要腹壁切口，而另经戳口引出。

有时，当上端胆管癌切除之后，在肝门部只有明显扩张的左肝管及右肝管的开口，但两者的相距较远，不能缝合靠拢，在此种情况下，我们亦采用分别的肝胆管空肠吻合的方法进行修复。即是在Roux-en-Y空肠襻的对肠系膜缘做两个与左、右肝管开口相对应的切口，分别与左、右肝管行黏膜对黏膜吻合。吻合时，待两者的后层吻合对拢后，放置引流管，最后缝合吻合口前壁。

对于此类病人，我们主张通过左、右肝管长期放置经肝的硅橡胶U形管，U形管的两端分别经左、右肝管穿出肝面。U形管的两端，常是经肝左外叶下段和右后叶下段的肝面穿出。在穿出肝面处，宜将肝组织围着引流管缝紧，以免术后发生胆汁渗漏。U形管在两侧的肝内及空肠内各剪一侧孔。U形管放置完毕后，即利用原来的胆管开口上的缝线，穿过空肠壁上的切缘，完成左、右肝管与空肠分别吻合。最后，将空肠襻缝合固定于肝门处，使其位置自然，避免成角、扭曲。上端胆管癌切除后U形管放置可以根据术中的发现选择合适的方式。

15.手术探查时若发现一侧的二级肝管受累，便需要同时做肝叶切除或中肝叶切除术。临床上以肝左叶切除最为常用。手术方法是在切断胆总管下端及游离胆囊，分开胆管后方与门静脉前方间的疏松组织后，首先切断肝门右端扩张的右肝管分支，将胆囊及胆总管向左方牵引，分离出肝右动脉和门静脉右干，在门静脉分出左干处，门静脉主干以无创性血管钳部分钳夹阻断，然后切断门静脉左干，门静脉上之开口以3-0血管缝线缝闭。

16.来源于左肝管处的胆管癌至后期，常侵犯门静脉左干并使之闭塞，有时可累及与门静脉主干的汇接处。此时可以连同一部分门静脉主干的血管壁切除，然后再以血管缝线将其缝合修复，但需注意勿使门静脉主干管腔发生狭窄，确保门静脉的血流通畅至关重要。

17.当门静脉左干、肝左动脉切断之后，肝左叶呈缺血状态，左、右叶之间出现一明显的分界线，不过当深度梗阻性黄疸，肝脏严重淤胆时，分界线亦可能显示得不够清楚，一般是在胆囊床的左侧至下腔静脉左缘的平面切断肝脏;当胆管癌已侵犯及尾叶时，则需连同尾叶切除。切除尾叶时需分离、切断尾叶至下腔静脉的肝短静脉，分离开下腔静脉，然后将左半肝切除。肝左叶切除时，有时并非沿肝正中裂，更常见的是包括部分肝右前叶，因而肝断面上可能有2或3个或更多个的肝内胆管开口。

18.若肝断面上有较多的肝胆管开口，一般难以做到将其逐一与空肠吻合，可以将其相邻的开口边缘对拢，然后将肝管开口集体与一空肠襻吻合，在主要的肝内胆管中放置支撑引流管，经空肠襻引出。

19.若肝门部胆管癌主要侵犯右肝管，可行中肝叶切除，切除左内叶和右前叶，或行肝右叶切除或右三叶切除，不过在此种情况下，若病人的黄疸严重、肝功能差、全身状况差时，手术的危险性大，应做仔细衡量;若估计危险性过大时，以改做内引流术或置管外引流术为宜。

并发症

除一般重大手术后的并发症外，常见于肝门部胆管癌切除术后的严重并发症为：

1.感染，可发生于膈下、肝下、U形管出肝处。

2.大量腹水。

3.应激性溃疡出血。

4.胆汁渗漏乃至较长时间的胆外瘘。

5.胆道感染。

6.肝肾功能衰竭，特别是在已有胆汁性肝硬化或病毒性肝炎后肝硬化行广泛肝切除术的病人。

术后护理

高位胆管癌根治性切除术术后做如下处理：

1.手术完毕后，病人置于外科重症监护病室进行严密观察。

2.观察每小时尿量，若尿量少，应注意补足液体;若尿量仍不增加，心血管情况稳定，可用速尿20mg静脉内注射，重度梗阻性黄疸病人，24h尿量不应<1500ml。

3.观察腹腔引流，术后2d内，引流液一般较多，随后渐减。引流液有一部分是肝淋巴液。有较长时间梗阻性黄疸和肝脏功能损害的病人，术后第3～5天时，腹腔引流液常增多，呈腹水状，腹腔内亦有游离液体征，病人常伴有低白蛋白血症，低血钾、钠，应注意纠正电解质失衡，输以浓缩人体白蛋白溶液及用速尿利尿，以减少腹水渗漏。若腹水渗漏仍不能停止，同时并无胆汁或感染象征时，可拔除引流管，戳口缝闭。

4.胆管癌切除附加广泛肝切除的病人，多不能在手术后短期内正常进食，故一般手术后均用TPN。

5.注意保持胆管引流通畅，若用U形管，术后早期便可用灌洗负压吸引，以预防胆汁渗漏。

6.术后静脉内注射雷尼替丁50mg，每日2或3次。

7.胃肠减压持续至胃肠功能恢复。

8.密切注意肝、肾功能的恢复。

注意事项

1.肝门部胆管癌根治性切除是腹部外科较困难而复杂的手术，加之病人常伴有重度的梗阻性黄疸、营养不良，病程长者，可合并有胆汁性肝硬化、肝功能明显损害，手术的时间往往较长，失血量多，故手术者在手术过程中应随时注意病人的整体反应，保持足够的尿量，防止发生低血压，若病人的心血管状况不够稳定时，手术者应当机立断，可修正手术方案以适应于病人的一般状况。

2.确定能否施行根治性切除，主要是根据肿瘤沿胆管浸润的范围以及肝门部主要血管是否受侵犯。术前胆道影像照片虽然重要，但真正确定胆管切除平面的还是依靠手术中探查，笔者感到在手术中用细针沿肝内胆管行径穿刺抽吸的方法简单，不但能确定肿瘤的侵犯范围，并且指示胆管所在的位置和其距表面的深度，有利于手术进行。至于肿瘤对血管的侵犯，我们更多地依靠术前彩色多普勒超声诊断的检查，观察肝动脉和门静脉与肿块的距离，血流的改变等，有时血管受肿瘤推压所产生的改变亦很难与肿瘤直接侵犯所引起的征象相区别，故最后仍须依靠手术中探查。门静脉侵犯程度对术式有决定性的影响，如果对侧门静脉干亦已受累，说明根治性切除手术已属不可能;若门静脉主干部分受累，切除之后能进行重建者，并不作为手术的禁忌。至于肝动脉，由于肝右动脉在横过肝总管背面时，与分叉部癌非常靠近，故常被肿瘤所包绕，难以保留;不过，在门静脉血流通畅情况下，切断左、右肝动脉并未有严重的后果，侧支循环也可以很快地建立，故肝动脉的问题并不影响手术的决策。

偏于左肝管的胆管分叉部癌往往侵犯至门静脉左支，此时应该做附加的肝左叶切除。即在游离胆囊后先从肝门右端开始，切断右肝内胆管，然后向左方牵引，切断肝左动脉并分离至门静脉左支的起始部。

将门静脉分叉部与其周围组织分离开后，用一心耳钳或其他无创性血管钳部分阻断门静脉，切断门静脉左支，必要时可连同部分的门静脉主干切除，血管上的缺口以5-0血管缝线修复。若需要切除部分门静主干，则将门静脉两端对端吻合，有时亦是可行的。

3.肝门部胆管癌大多是高分化腺癌，转移方式是向邻近软组织如血管、神经的局部浸润生长，神经纤维周围淋巴间隙转移是其特点，淋巴结转移、远处转移均较少，因而根治性切除应切除肝十二指肠韧带除主要血管以外的淋巴、脂肪、神经组织，要达到此目的，将肝动脉与门静脉彻底从其周围组织游离，使其“骨骼化”是十分必要的，此措施有利于将胆管癌及其周围组织整块切除。然而，不少病人虽然按此方法处理，后期亦常难免局部复发，这可能与癌细胞在软组织内浸润和神经周围淋巴间隙浸润有关，并非来源于淋巴结转移，故如何做到更彻底的切除，尚未有良策。

4.重建胆肠通道是此手术的另一关键性步骤。胆管分叉部癌切除之后，肝门处可留下大小不等的多个肝内胆管开口，最多时左、右侧共有8个开口之多，这些开口不可能逐一与空肠吻合，但是若有开口未能归纳于胆肠吻合口之内时，则手术后可能发生胆汁漏，虽然只是暂时性的，2～3周之后多可以自行停止，但是给手术后处理带来不便。比较简单而有效的方法是将这些开口作为一个总的开口处理，即是将空肠黏膜缝于胆管外周的纤维鞘，亦即做一肝门空肠吻合，此方法省时，亦可以减少手术后发生胆汁漏的机会。至于此种吻合方式是否会在手术后有更多的病人发生吻合口的纤维瘢痕性狭窄?此问题当前尚难以回答，因为手术后期吻合口阻塞的病人，更常是合并癌的局部复发而导致狭窄和上行胆道感染。目前采用的长期置管的方针，即是针对着后期的吻合口狭窄的。