近端胆管癌根治性切除术

适应症

1、临床确诊为上端胆管癌累及肝管的分叉部，如无手术禁忌及病人一般健康情况能耐受手术时，均宜选择根治性切除手术。

2、有一侧肝内转移或限于肝门部肝十二指肠韧带上淋巴结转移仍可做手术切除。

3、有肝叶增大参缩复合征者需要同时做肝叶切除术。

4、诊断为胆管的乳头状腺瘤、乳头状腺癌、高度分化的肝管分叉处癌，若首次未行根治性手术，无手术的禁忌证时，可行再次手术切除。

禁忌症

1、肿瘤局部转移，如腹膜上肿瘤种植，网膜上肿瘤结节、沿肝圆韧带转移至脐部等。

2、肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移不能包括在根治切除范围之内。

3、双侧肝内转移。

4、双侧肝管二级分支以上的侵犯。

5、血管造影显示双侧肝动脉或门静脉或其主干受累。

6、重度梗阻性黄疸，全身情况很差，不能耐受重大手术者。

7、患有病毒性肝炎，肝实质有弥漫性损害，根治性切除时行广泛肝切除需要十分慎重。

8、合并急性胆管炎者应首先引流胆管以控制感染，合并急性胆管炎者行根治性切除及肝切除术的病死率很高。

术前准备

1、胆管肿瘤梗阻的部位和范围应有较准确的估计，一般可以通过非侵入性的检查方法如B型超声、CT、MRCP等来确定，若属必要，可于手术前行PTC以及ERCP检查，但必须注意预防胆道感染、胆汁漏等并发症。

2、若手术前已行PTC及PTCD，应在早期适时手术，不必等待2～3周之后，因延迟手术可能并发致死性的胆道感染，并且即使引流2～3周，亦不能使肝细胞功能恢复。

3、术前PTCD一般只用在因重度梗阻性黄疸而全身情况太差不能及时施行手术的病人，在引流下应注意避免感染和补充水分与电解质的丧失。若能做到经内镜内置管引流，则其效果优于PTCD。

4、有明显的体重下降和营养不良的病人，术前1周开始加强静脉内营养补给，纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症，补充维生素K11。

5、口服胆盐制剂。

6、抗生素肠道准备。

7、术前晚口服雷尼替丁150mg。

8、放胃管和留置导尿管。

9、预防性应用抗生素，鉴于梗阻性黄疸病人，手术后可能发生急性肾功能衰竭，应避免使用如庆大毒素等有肾毒性的抗生素。

手术步骤

1、一般采用右肋缘下长斜切口，自右第11肋前端至左上腹部，切断腹直肌、镰状韧带、肝圆韧带，以大型的肋缘牵开器向上牵开右肋弓，对肝门部和肝脏左、右侧均能满意显露;有时，若肝脏左、右叶明显肿大，可采用“屋脊”形双肋缘下切口，以增进显露。

2、腹腔内探查注意有无腹水、腹膜表面、网膜上有无种植、转移性癌结节，腹膜转移一般首先发生在肝门部腹膜表面，有时可沿镰状韧带、肝圆韧带伸延至脐部，腹膜转移说明已不能行根治性切除。肝脏上的转移性硬结若仍限于肿瘤的一侧时，并不妨碍行包括肝叶切除在内的根治性切除术。

3、肝门重要血管“骨骼化”。当确定施行根治性切除时，首先在十二指肠上缘，切开肝十二指肠韧带前面腹膜。根据肝动脉搏动的位置，分离出肝固有动脉，用一细硅橡胶管(用于深静脉输液的硅橡胶管)将肝动脉牵起，向下方分离至与胃十二指肠动脉的汇合处，切断肝动脉内侧的淋巴、神经、脂肪组织，并将其与肝动脉分开，向上方逐步分离。

4、肝动脉的解剖学变异较为常见。其中常见的变异是肝右动脉异位起始，通常是来源于肠系膜上动脉，该时，血管是在门静脉的深面，从胆总管的右后方上行至胆囊三角进入肝横沟的右端，并分支至胆囊。手术时应该触摸胆总管的右后方有无动脉搏动，若有此变异时，应将肝右动脉从其周围的淋巴脂肪组织分离，用细硅橡胶管牵起，因胆管右侧的淋巴、脂肪组织需要与胆管整块切除。

5、切断胆总管。在胰腺 上缘自两血管钳间切断正常的胆总管下端，远端缝合关闭;若分叉部癌下缘已累及胆囊管开口，应采胆管切缘组织做冷冻切片检查，以防有时癌细胞在黏膜下浸润而难以肉眼发现。

将胆总管上端向上牵引，在门静脉鞘内将胆管与门静脉前壁分离，连同门静脉周围的淋巴脂肪组织，直至胆管的上端。该处有肝右动脉横于胆管的后方并被包裹在同一软组织鞘内，有待进一步分离。

6、游离胆囊。从胆囊底部开始，逆行游离胆囊，胆囊床的粘连及出血处均逐一结扎。牵引胆囊底部，分离胆囊颈部与肝脏的附着，若癌肿位于肝管的分叉部，便可以在胆囊颈部的后上方发现扩张的右前肝段胆管;若癌肿已侵犯右侧的二级肝管时，则发现为该部的硬块沿肝管方向肝内深入扩展，与周围组织无明确界限。

7、将游离的胆囊和胆管向下牵引，钩起肝方叶下缘，在肝门横沟的前缘，切开肝包膜，沿包膜下钝性分离，推开肝实质，将肝门板降低。分离肝门板时必须紧贴肝包膜下进行，避免深入至肝实质内，损伤肝中静脉的左前支发生大量出血。

8、将胆管及胆囊向右侧牵引，切开肝左外叶及内叶间的肝组织桥，使肝左裂能充分显露。

9、右肝管主干的长度较短，平均约为0.84cm，所以肝管的分叉部癌可能累及右前、右后肝管的开口;此外，约有半数的右肝管为分裂型，右前、右后肝管不汇合成右肝管主干，其中以右后肝管开口于分叉部顶部呈三叉型最为多见，因而此时右前及右后肝管便同时被分叉部癌阻塞。在向右侧分离时，应不时用细针穿刺抽吸，以确定何者是扩张的肝胆管，何者是门静脉的分支。对确定为扩张的肝胆管者，可将其切断，断端缝以一牵引线作为标志;如此逐步向右侧分离，直至将右侧的肝管切断。胆囊、肝外胆管、肝门部的脂肪淋巴组织、胆管分叉部及肿瘤整块切除，肝门的右端可有3或4个扩张的肝胆管开口，均缝以牵引线，以利于辨认。

10、将肝门处左、右端的邻近的肝管开口以细线缝合对拢，成一较大的胆管口，有时若左、右肝管断端比较接近时，亦可将其后侧壁部分对拢，成为肝管口的后壁。

11、以细线(最好是带缝针的4-0可吸收的合成缝线)缝于胆管吻合口的前壁，缝线留长并保留缝针，按顺序以血管钳夹固定，置于切口的上方，以作为胆-肠吻合时的牵引及便利于吻合口前壁的缝合。至此，肝门部的手术处理暂告一段落，宜清理手术野，清除血凝块，仔细止血，肝门处填以一湿纱垫，以待下一步处理。

12、提起横结肠，在左上腹部找出空肠上端，做一个Roux-en-Y空肠襻，断端缝合关闭，襻长一般为约50cm。我们习惯于做一结肠前的胆肠吻合，以简化操作。待横结肠下方的手术处理如切断、吻合空肠、关闭系膜间隙等完毕后，将肠襻上拉至肝门部准备吻合。

13、空肠肝门部胆管吻合，首先缝合吻合口的后壁，缝合时缝线留长，待全部缝妥之后，将空肠上送至肝门部对拢，结扎缝线。由于肝门部胆管壁与门静脉分叉甚为贴近，并且当根治性切除后，该处已不残留多余的软组织，故在后壁缝合进针时，必须有清楚的视野，严防缝透门静脉壁以致当时或术后发生出血。

14、最后，将最初缝于肝管开口前壁的缝线取下，逐一从外向内缝过空肠上切口的前缘，待全部缝完后，才逐一地将缝线打结，线结打在肠腔内，肠黏膜自然内翻。

15、手术探查时若发现一侧的二级肝管受累，便需要同时做肝叶切除或中肝叶切除术。临床上以肝左叶切除最为常用。手术方法是在切断胆总管下端及游离胆囊，分开胆管后方与门静脉前方间的疏松组织后，首先切断肝门右端扩张的右肝管分支，将胆囊及胆总管向左方牵引，分离出肝右动脉和门静脉右干，在门静脉分出左干处，门静脉主干以无创性血管钳部分钳夹阻断，然后切断门静脉左干，门静脉上之开口以3-0血管缝线缝闭。

16、来源于左肝管处的胆管癌至后期，常侵犯门静脉左干并使之闭塞，有时可累及与门静脉主干的汇接处。此时可以连同一部分门静脉主干的血管壁切除，然后再以血管缝线将其缝合修复，但需注意勿使门静脉主干管腔发生狭窄，确保门静脉的血流通畅至关重要。

17、当门静脉左干、肝左动脉切断之后，肝左叶呈缺血状态，左、右叶之间出现一明显的分界线，不过当深度梗阻性黄疸，肝脏严重淤胆时，分界线亦可能显示得不够清楚，一般是在胆囊床的左侧至下腔静脉左缘的平面切断肝脏;当胆管癌已侵犯及尾叶时，则需连同尾叶切除。切除尾叶时需分离、切断尾叶至下腔静脉的肝短静脉，分离开下腔静脉，然后将左半肝切除。肝左叶切除时，有时并非沿肝正中裂，更常见的是包括部分肝右前叶，因而肝断面上可能有2或3个或更多个的肝内胆管开口。

18、若肝断面上有较多的肝胆管开口，一般难以做到将其逐一与空肠吻合，可以将其相邻的开口边缘对拢，然后将肝管开口集体与一空肠襻吻合，在主要的肝内胆管中放置支撑引流管，经空肠襻引出。

19、若肝门部胆管癌主要侵犯右肝管，可行中肝叶切除，切除左内叶和右前叶，或行肝右叶切除或右三叶切除，不过在此种情况下，若病人的黄疸严重、肝功能差、全身状况差时，手术的危险性大，应做仔细衡量;若估计危险性过大时，以改做内引流术或置管外引流术为宜。

并发症

除一般重大手术后的并发症外，常见于肝门部胆管癌切除术后的严重并发症为：

1、感染，可发生于膈下、肝下、U形管出肝处。

2、大量腹水。

3、应激性溃疡出血。

4、胆汁渗漏乃至较长时间的胆外瘘。

5、胆道感染。

6、肝肾功能衰竭，特别是在已有胆汁性肝硬化或病毒性肝炎后肝硬化行广泛肝切除术的病人。

术后护理

1、手术完毕后，病人置于外科重症监护病室进行严密观察。

2、观察每小时尿量，若尿量少，应注意补足液体;若尿量仍不增加，心血管情况稳定，可用速尿20mg静脉内注射，重度梗阻性黄疸病人，24h尿量不应<1500ml。

3、观察腹腔引流，术后2d内，引流液一般较多，随后渐减。引流液有一部分是肝淋巴液。有较长时间梗阻性黄疸和肝脏功能损害的病人，术后第3～5天时，腹腔引流液常增多，呈腹水状，腹腔内亦有游离液体征，病人常伴有低白蛋白血症，低血钾、钠，应注意纠正电解质失衡，输以浓缩人体白蛋白溶液及用速尿利尿，以减少腹水渗漏。若腹水渗漏仍不能停止，同时并无胆汁或感染象征时，可拔除引流管，戳口缝闭。

4、胆管癌切除附加广泛肝切除的病人，多不能在手术后短期内正常进食，故一般手术后均用TPN。

5、注意保持胆管引流通畅，若用U形管，术后早期便可用灌洗负压吸引，以预防胆汁渗漏。

6、术后静脉内注射雷尼替丁50mg，每日2或3次。

7、胃肠减压持续至胃肠功能恢复。

8、密切注意肝、肾功能的恢复。