十二指肠乳头括约肌成形术（经十二指肠）

适应症

1.嵌顿性壶腹部结石，特别是泥砂样结石。

2.壶腹部炎性瘢痕狭窄、增生。

3.慢性复发性胰腺炎，伴俄狄括约肌痉挛或狭窄者，在作括约肌成形术时，胆总管下端不通者。

禁忌症

1.继发性胆总管结石，胆汁清沏，仅有少数大结石，乳头直径大于3mm，胆道镜显示胆道内无异常，或胆道造影正常。

2.胆总管下端呈管状狭窄，长度超过胆总管十二指肠内段以上者。

3.胆管近端异常者(如肝管狭窄)。

4.有乏特壶腹旁憩室者。

5.包括胰管在内的胆道炎症性疾病。

术前准备

1.急症手术：所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。

⑴禁食，肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。

⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。

⑶适当应用广谱抗生素。

⑷黄疸者注射维生素b1、c、k，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。

⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。

2.择期手术　当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

4.结石病人术前当日晨应复查b超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。

手术步骤

1.体位：仰卧位。

2.切口：右上经腹直肌或正中旁切口。

3.探查胆总管：分离粘连，显露胆总管，在前壁两针细丝线牵引下，将胆总管纵行切开约1.5cm。然后，用小号胆道扩张器扩张探查胆总管下端，通过壶腹进入十二指肠，作为肠壁切开处的标志。

4.切开十二指肠：沿十二指肠降部外侧缘切开后腹膜，分离十二指肠降部。随即用手指在其前壁触膜胆道扩张器的头部，在该区纵行或横行切开约2～3cm，用吸引器吸去十二指肠液，结扎出血点。

5.显露十二指肠乳头：用两把组织钳夹住并拉开十二指肠切口的两侧肠壁，将两块生理盐水纱布分别堵塞于十二指肠腔内的上、下端。找到胆道扩张器的头部，即可找到十二指肠乳头。

6.括约肌成形：将胆道扩张器置于括约肌乳头处，作为引导。在括约肌与壶腹部的前外侧相当于10点钟位置，先用小刀或小剪作楔形切除，一般切口长度为1.5～2.0cm，底部宽0.3～0.5cm。注意切勿在前内侧或内侧作楔形切除，以防损伤胰管。由于切口较长，容易引起出血，应仔细缝扎出血点。然后，用4-0铬制肠线将括约肌切口作全层间断缝合，使十二指肠粘膜与胆总管下端粘膜对合。

7.缝合十二指肠切口：十二指肠的切口，短的可以横行缝合，长的应沿十二指肠纵轴缝合，以免成角并有张力。内层用丝线作间断全层缝合，线结打在肠腔内，使肠壁内翻;外面用细丝线作浆肌层间断缝合加固。

8.放置引流管、缝合腹壁：胆总管内放t形管(或长壁t形管)，下端通过括约肌，上端放至肝总管，分层间断缝合胆总管切口及腹膜。在十二指肠缝合处附近放香烟引流，沿肝下与t形管一同自右侧腹壁另作小切口引出。香烟引流用安全别针固定。t形管在皮肤用缝线固定。最后，缝合腹壁切口。

并发症

伤口感染。

术后饮食

合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素。

术后护理

1.术后平卧。无休克者次日改半坐位。

2.引流管一般于术后2～3日拔除，如引流物多，可适当延缓。拔除时，应轻柔旋转，逐渐外拔，以免不慎连同造瘘等一起拔脱，造成胆漏和胆汁性腹膜炎。

3.将t形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理盐水灌洗引流管。术后10日，可经t形管作胆道逆行造影检查。如无特殊，夹管1～2日，无特殊反应时即可拔管。

拔t形管的指征是：①无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常。②黄疸消退。③大便颜色正常。④引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵等。⑤试夹t形管1～2日，无腹痛、腹胀，或发热等反应。⑥胆道造影正常，胆道下端通畅。

注意事项

1.施行十二指肠乳头括约肌成形术时，如系无功能胆囊，必须同时进行胆囊切除术，以免术后发生感染，影响手术疗效。

2.在缝合括约肌与壶腹部切口两侧时，应先观察壶腹部的胰管出口是否有澄清液体流出，然后缝合粘膜，以免胰管出口被缝闭，引起急性胰腺炎。

3.十二指肠切口的缝合方法，应根据实际情况决定。如纵行切口仅2-3cm长，可予横行缝合;若纵行切口为4～5cm长，横行缝合会有张力与角度，术后有可能发生肠瘘，应按原切口方向缝合，但需注意避免过多的内翻，造成狭窄。