精神运动性活动变坏

精神运动性活动变坏：有2种基于精神运动性活动改变的谵妄亚型。活动低下亚型的特点为精神运动迟钝，病人嗜睡而唤醒减低。过度活动亚型常过分警觉且激动，并有自主神经突出的过度活动。此外，过度活动亚型最常出现妄想及知觉障碍如幻觉。大约半数谵妄病人为混合型，具有2种亚型的成分或在2型之间波动。

病因

常见病因分类：

1.代谢障碍：是谵妄的最常见病因。幸好，上述的体检及实验室检查就可筛选出大多数后天性代谢紊乱。因为会威胁生命及留下持久后遗症，一些情况(特别是缺氧和低血糖)必须立即考虑。也要重视脱水，水及电解质紊乱。钙及镁的紊乱，电解质水平的快速改变，对谵妄的发展来说与其绝对值同样是一重要因素。例如，有的人能耐受慢性的钠水平115mmol/L或更少，但是如果很快下降到这一水平就能促成谵妄、癫痫发作甚或脑桥中央髓鞘溶解。由心脏输出或心力衰竭引起的低灌注是导致谵妄的另一常见病因。也要重视其他主要脏器的功能衰竭，如肝及肾功能衰竭，包括一些不常见病因的可能性;如未探测到的门腔静脉短路，释放脂肪酸的急性胰腺炎、内分泌功能失调引起的谵妄常见突出的情感性症状，如甲亢及Cushing综合征。谵妄偶由毒素引起，包括工业剂，污染物，重金属如铅、汞、铋、砷、金、铊及锌。其他要注意的还有先天代谢异常如急性间歇性卟啉病。最后，特别重要的是重视硫胺素(维生素B1)缺乏，对酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者，必须立即给予硫胺素注射，以避免因使用葡萄糖而诱发Wernicke脑病。

2.药物中毒及戒断：亦是谵妄最常见的病因。谵妄特别可以发生在具有抗胆碱能性质的药物，包括许多不用医生处方就能买到的药、抗组胺药、抗抑郁药及抗精神病药、抗胆碱能药中毒的病人表现发热、瞳孔扩大、口干、面红及意识模糊。其他与谵妄有关的药，特别在老年人是镇静安眠药、麻醉性止痛药及组胺-2受体阻滞药。

3.感染：感染及发热常常引起谵妄。其主要的病因为尿路感染、肺炎及败血症。散发性脑炎和脑膜脑炎的重要病原是单纯疱疹病毒。艾滋病患者可出现谵妄，HIV本身及机会性感染均可成为致病因素，免疫损害病人感染的危险性最大。任何感染怀疑应及时做尿、痰、血及脑脊液培养。　

预防

1.病因治疗：对病因明确者，针对病因治疗。

2.支持和对症治疗：对未找到病因的谵妄患者应尽快开始治疗，首先要维持生命体征的平稳，纠正水、电解质和酸碱紊乱，给予维生素等。

3.控制兴奋躁动：选择精神药物的原则是安全，有效，而且作用迅速。巴比妥类可加重意识障碍，应避免使用。苯二氮卓类安全有效，可以首选，如安定10mg静脉缓慢注射(静脉注射过快可引起呼吸抑制，采用肌内注射则吸收不良)。高效苯二氮卓类如阿普唑仑0.8～1.6mg，罗拉2～4mg，或氯硝西泮(氯硝安定)2～4mg，效果更好，尤其是氯硝安定和罗拉可用肌内注射。明显影响血压的抗精神病药如氯丙嗪等，使用时应特别小心，因为有躯体疾病的患者对这类药物都很敏感，容易引起血压下降。氟哌啶醇无影响血压的作用，但它很容易引起急性锥体外系反应，因而也宜慎用。出现锥体外系反应时，可加用安坦2mg，2～3次/d。

4.注意安全，防止意外：由于患者有意识障碍，不能正确判断周围环境，而且受幻觉或错觉影响，有可能发生伤人、毁物、自伤或其他意外，因此需特别防范，最好派专人护理。

检查

实验室检查包括全血常规、血糖、肝功能、肾功能、血氨、血气分析、尿液分析、尿中药物筛选。

做系列性EEGS追踪观察可见谵妄伴有EEGs实质上的改变。脑波节律的结构破坏及普遍变慢是最常见的改变。节律减慢的程度与谵妄的程度相关。谵妄的活动低下及过度活动2种亚型，具有类似的EEG变慢，然而，低电压快活动占优势常出现于镇静药及酒戒断病人。

颅内病因引起谵妄尚可见其他EEG改变，包括局灶性慢波，不对称δ活动及阵发性发放(棘波、尖波、棘-慢波综合)。周期性综合波如三相波及周期性偏侧痫样发放(periodic lateralizing epileptiform discharges，PLEDs)，有助于肝衰竭、脑炎、脑梗死、脑出血等局灶性脑损伤引起谵妄的诊断。

总之，EEGs对确定颅内病因引起的谵妄，对评价痴呆病人附加谵妄，对谵妄与精神分裂症及其他原发性精神病的鉴别均有价值。

诱发电位可见潜伏期延长，但非特异性，腰椎穿刺仅在病因未明时才考虑。脑部如怀疑有局灶性脑病变、占位性病变或颅内压增高时，则腰椎穿刺前应先做脑部CT或MRI。有脑膜炎征象者腰椎穿刺能有助于病因诊断。其他辅助检查包括胸片、心电图等。

鉴别诊断

谵妄可由许多躯体疾病引起，包括以下多方面的障碍，现分述如下：

(1)急性起病伴病程波动：谵妄于数小时或数天内发展而成，很少超过1周，整天中出现病情波动。注意、唤醒或两者的大幅度波动不可预料且无规律地发生，夜间特别严重。因为有清晰的间歇期，注意力及觉醒改善，医务人员可能被误导，除非随时观察和评价病人情况。

(2)注意障碍：注意障碍是谵妄的首要症状，病人注意分散，任何刺激可能不加区别地获得患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。注意的所有成分都发生紊乱，包括选择性能，持久性能，加工能力，调动性能，对环境的监控，以及必要时转移注意的能力等。同一种疾病造成的意识障碍程度可以从轻度不注意直至昏迷的一系列症状，由于唤醒紊乱引起的谵妄症状也不相同。

(3)思维解体：思维流在谵妄时发生紊乱。闯入患者意识中的干扰性思维，使病人不能理顺各种象征，执行有顺序的活动及组织起目标指向性行为。意识模糊即指此种不能保持伴有习惯的、清晰、连贯与速度的思维流。病人的言语反映了这种杂乱的思维活动。言语从一个主题偏移到另一个主题，表现为散漫、离题、累赘、犹豫、重复及有持续言语。言语内容的贴切减少及阅读理解能力障碍是谵妄的特征。意识模糊性言语的特征是速率异常、有构音障碍及非失语性命名错误，特别是与疾病及应激相关的字词，如涉及住院天数、病床号码等。

(4)意识水平变坏：意识或注意的清晰度可发生紊乱。大多数病人嗜睡且唤醒程度减低。另一些病人如震颤谵妄可以过分警觉及容易唤醒。在过度警觉病人中，极度唤醒并未消除注意的缺陷，因为病人的警觉是杂乱无章的，很容易被无关的刺激所分散而不能保持注意。意识的2种极端可以在同一病人身上重叠或交替出现，并可由相同的致病因素所引起。

(5)知觉紊乱：最常见的知觉紊乱为单位时间内知觉减少，病人未觉察发生在他周围的事件。错觉(illusions)及其他错误知觉(misperceptions)由异常的感觉辨别能力所致。知觉可以是多重的、变化不定的，或在大小与定位方面有异常。幻觉(hallucinations)也会发生，特别在年轻的病人及谵妄亚型的病人。视幻觉最常见，多鲜明生动，三维性及全色性，病人可见到小人国的动物或人在活动。幻觉内容多属不愉快，许多病人与之争斗或因恐惧而奔逃。某些幻觉体验来自梦境或视觉想像的闯入，精神病性幻听、伴有评论病人行为的说话声也常见到。