临床综述

THE LANCET：1995－2009全球癌症生存率调查

2025-05-02 22:05:50

全球范围内有关癌症生存数据很少。来自英国的研究者Claudia A等以基于人口的癌症登记数据进行集中分析，启动世界性的癌症生存率监控，并通报有关癌症控制的全球政策，文章发表于近期的THE LANCET。

研究收集了67个国家共279个以人口为基础的癌症患者人群，于1995—2009期间确诊，随访至2009年12月31日之后，共纳入成年病例2570万（年龄15-99岁），儿童病例7.5万名（年龄0-14岁）。

纳入调查的癌症包括：成人的胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、肺癌、乳腺癌（女性）、宫颈癌、卵巢癌和前列腺癌，以及成人和儿童白血病。采用标准化的质控流程；通过有关注册库纠正误差。按年龄（单年），性别和历年调整在每个国家或地区的背景死亡率评估5年生存率，同时在某些国家还根据种族或人种来调整。评估的年龄标准化采用国际癌症生存标准权重。

在大多数发达国家，结肠癌、直肠癌和乳腺癌的5年生存率已稳步上升。22个国家2005-09年确诊的结肠癌和直肠癌患者生存率达到60％以上；17个国家的乳腺癌5年生存率达到85％以上。肝癌和肺癌在所有国家中仍是致命性疾病，两种癌症的5年生存率在欧洲均低于20％，在北美为15-19％，在蒙古和泰国则低至7-9％。

前列腺癌5年生存率在许多国家显著上升：在南美、亚洲和欧洲的22个国家中，1995-99年和2005-09年5年生存率显著上升了10-20％，但世界各地的生存率存差异很大，在保加利亚和泰国不到60％，而在巴西、波多黎各和美国的生存率则超过95％。宫颈癌的5年生存率亦有较大的区域差异，从低于50％到高于70％，而且1995－99年和2005-09年期间的改善程度都较小。

2005-09确诊为卵巢癌患者中，5年生存率仅厄瓜多尔、美国和17个国家亚欧洲国家超过40%。胃癌生存率在日本和韩国（54-58％）高于其他国家（<40％）。而日本和韩国成人白血病的5年生存率低于大多数国家（18-23％）。儿童急性淋巴细胞白血病的5年生存率在一些国家不足60％，但在加拿大和欧洲四国高达90％，这表明可治愈的疾病管理存在很大缺陷。

国际性的生存率趋势比较显示了很大差异，这可能是由于获得早期诊断和最佳治疗的差异。癌症生存率在全球范围内的连续监测应成为癌症患者和研究者不可或缺的信息来源，同时也促进政府改进卫生政策和卫生保健体系。

背景介绍

全球癌症负担正在不断增加，尤其是在中低收入国家。实施初级预防的有效战略已成为紧迫的任务。预防至关重要，但是一项长期任务。如果WHO要在2025年前实现全球30-69岁人群的癌症及其他非传染性疾病年死亡人数下降25％的目标，不仅需要更有效的预防措施（减少发病率），也需要更有效率的医疗体系（改善生存）。

首个国际性癌症生存率比较在跨大西洋国家间进行，针对1945年至1954年间确诊的12种癌症，美洲3国的生存率均高于欧洲6国。2008年，一个全球性、以人口为基础的癌症生存率研究（CONCORD）显示，原发的乳腺癌、结肠癌、直肠癌和前列腺癌在不同国家中生存率差异很大，这次调查共纳入1990年至1994年诊断出患有癌症，随访至1999年的190万成年患者，分布在五大洲的31个国家。

自2008年以来已发布了三个大型的癌症生存率国际性比较结果。欧洲癌症登记库的生存率研究EUROCARE）-5对欧洲29个国家2000-07年确诊癌症患者进行了生存率评估。SurvCan提供12个中低收入国家于1990－2001年确诊病例的相对生存期评估结果（在非洲、亚洲、加勒比海和中美洲）。国际癌症标杆合作组织发布了6个高收入国家1995-2007年期间4种癌症确诊病例的生存率评估结果。这三个研究的地理和人口覆盖率、时期和分析方法各不相同，并没有进行癌症生存率的全球性比较。

研究者设计了这项CONCORD-2研究，旨在发起长期的、尽可能广泛的癌症生存率监测。目的是国际癌症控制的世界癌症宣言2013总体目标：“大幅减少癌症过早死亡和改善癌症生存率和生活质量。

方法

癌症登记库

确定2009年处于运作的以人口为基础的癌症登记库，以及已发表的生存率报告或已知可确立生存状况的癌症登记患者随访记录。许多癌症登记库达到质量要求，纳入国际癌症登记协会和国际癌症研究机构（IARC）发布的五大洲癌症发病率五年纲要或类似的纲要。

研究者邀请所有这些登记库提供1995年至2009年期间诊断的癌症病例，包括确诊后5年以上或在2009年12月31日之后的生存状况。 395个受邀登记库中306个（77％）同意参与，其中：24个（8％）未能提交数据，原因是数据资源有限（n =4）、法律限制（n=1）和改变主意（n= 3）、以及因为无法提供完整的随访资料（n=6）或没有进一步回应（n=10）。3个登记库因所提供的数据未遵守方案和不能进行纠正被剔除，因为他们提供的是不遵守协议，并不能纠正的数据，最终参与的登记数据库共279个。

参与的登记癌症库中有10个优先获采用（援引为索引点），2008年占据发达国家和发展中国家在内的全球癌症负担近三分之二，包括成人胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、肺癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌、卵巢癌和前列腺癌（年龄15-99岁），以及成年人白血病、儿童前体细胞急性淋巴细胞性白血病（年龄0-14岁）。

伦理委员会批准
研究通过了英国法定国家信息管理委员会（即现在的健康研究审批机构; ECC3-04（I）/2011）的伦理与保密委员会和国家健康服务（NHS）的研究伦理服务处（东南;11/ LO/0331）批准。也在其他40多个司法管辖区获得独立的法律或伦理委员会批准。

方案
通过解剖部位定义实体瘤，通过形态学定义白血病。根据肿瘤学国际疾病分类编码肿瘤部位和形态（第3 版; ICD-O-3）。卵巢癌包括了输卵管，子宫韧带和附属器，以及腹膜及后腹膜。在淋巴瘤形态学中排除实体瘤和卡波西肉瘤。

登记库提供的数据为根据ICD-O-3形态代码范围9590-9989定义的成人和儿童的所有血液系统恶性疾病。从九个形态学组中选择成人白血病亚型，骨髓增生异常和骨髓增殖性肿瘤排除在外，如慢性髓性白血病。儿童中最常见的前体细胞急性淋巴细胞白血病中纳入前体细胞淋巴母细胞淋巴瘤和前体细胞淋巴细胞白血病（B细胞，T细胞，和未特别指明类型）。

对于生存率的分析，只纳入侵袭性原发恶性肿瘤（ICD-O-3的行为代码3）。为了便于质量控制和比较早期诊断和筛查活动强度，要求登记库提供每个索引的所有实体肿瘤数据，包括良性（行为代码为0），不确定的或边缘恶性肿瘤（ 1），或原位瘤（2）。

收集的日期数据包括出生日期、诊断和死亡日期或最后已知状况日期的完整时间（日、月、年）参与的登记库须完成有关运作方式的详细调查问卷，包括数据的定义、数据收集程序、解剖部位，形态和行为编码、登记癌症患者的跟踪，以及肿瘤记录如何与已经生存状况数据的链接等。

对确诊患有不同位置两处以上原发肿瘤的患者，分析每癌种的数据。测量患者从确诊之日起至死亡时或失访时或终检时的生存期。当1995年至2009年有两个或多个原发恶性疾病发生在相同的索引点时只收入第一癌症的数据。研究也保留了患者同一器官同步原发癌的最完整记录。

质量控制

癌症登记库数据的质量和完整性可影响发病率及生存率评估，从而影响国际性比较的可靠性。研究者开发了一套质量控制程序。

首先，方案遵守报告显示每一肿瘤的记录按照方案编码；其次，检查每个肿瘤记录针对20套标准的逻辑连贯性，包括合格性（如年龄，肿瘤特征），明确错误（例如，性别或部位错误、无效的日期或日期顺序），以及年龄，肿瘤部位、形态的不一致。对错误数据采取纠正措施等。最后进行分析：有形态学或非特定形态验证的肿瘤记录比例；出生日月、诊断和最后已知生命状态的分布；30天内死亡的患者比例报告为失访。

生命状况随访
癌症登记库使用各种方法来确定登记癌症患者的生命状况（存活、死亡、移民、失访）。大部分登记库中的数据与地区或国家死亡人数索引相关，使用姓名、性别、出生日期和身份证号码等标识。登记库也常常使用其他官方数据库。

统计分析方法
评估成人和儿童确诊后的5年生存率。净生存率表示癌症患者在特定时间内（如诊断后5年或更长时间）的累积概率，假设的前提是癌症是唯一可能的死亡原因。采用Stata版本的程序stns来实现净生存率的Pohar Perme评估函数。

为了控制参与辖区之间和时间的推移引起的背景死亡率巨大差异，按年龄（单年）、性别、死亡年历、种族或人种和登记库在每个国家或地区构建了全因死亡率的6514生命表。

对于每一个国家和登记库，呈现每个患者诊断后5年生存率评估。以百分比报告累积生存概率。使用了国际癌症存活标准（ICSS）的权重将成年人按诊断时的年龄分为五组。儿童则通过分配相等的权重分成三个年龄组。

结果

共67个国家279癌症登记库提供的数据纳入这项研究。其中9个非洲国家（10个登记库），8个中南美洲国家（27个登记库），2个北美国家（57个登记库），16个亚洲国家（50个登记库），30个欧洲国家（ 128个登记库），以及2个大洋洲国家（7个登记库）。

共检查1995年至2009年期间确诊的28685445例患者记录，诊断癌症包括：成人胃、结肠、直肠、肝、肺，乳腺（女性）、子宫颈、卵巢和前列腺癌（年龄15-99岁），成年白血病和儿童前体细胞急性淋巴细胞性白血病（年龄0-14岁）。其中原位癌记录1682081例（5.9％），大多为宫颈、乳腺、结肠、前列腺癌。原位癌症的比例没有直接可比性，但在不同洲之间也存在差异。原位癌症并未纳入生存率分析。

可进行生存率分析的25676887例病例中，有病理证据的恶性肿瘤（组织学、细胞学或血液学发现）的共23338015例。是否有病理证据在不同国家差异很大。938703例（3.7％）肿瘤形态特征难以鉴别。每种癌症的形态确认在不同洲和国家间差别很大。48.2％的肝癌、84.4％的肺癌，其它实体瘤和成人白血病90％以上，和99％的儿童急性淋巴细胞白血病可获得形态学数据。

胃癌

共1645596例：1995-99年登记数据由48个国家的191个登记库提供；2000-04年登记数据由56个国家的241个登记库提供；2005-2009年年登记数据由59个国家的241个登记库提供。2005-09年确诊患者中， 5年生存率较高的是韩国（58％）、日本（54％）和毛里求斯（41％）。

胃癌5年生存率达到30-39％的国家是：奥地利、比利时、中国、德国、冰岛、意大利、葡萄牙、瑞士、台湾地区。 5年生存率在丹麦，马耳他，波兰和英国则低于大多数欧洲国家（18-19％）。直布罗陀和利比亚的生存率不到10％，但其病例数均少于100例。大多数国家的胃癌生存率落在窄幅区间25-30％。生存率提高较大的是韩国（33％到58％）和中国（15％至31％）。

各洲不同国家的存活率增幅不足10%。胃癌生存率在巴西、塞浦路斯、马来西亚、泰国和土耳其下降了6-17％。非洲国家胃癌生存率的趋势未获评估。

结肠癌

共3613067例：1995-99年登记数据由48个国家的191个登记库提供；2000-04年登记数据由58个国家的244个登记库提供；2005-2009年年登记数据由61个国家的242个登记库提供。2005-09确诊患者的5年生存率在多个国家达到50-59％；在北美、大洋洲、欧洲12个国家和中南美洲和亚洲一些国家超过60％。

在阿根廷、保加利亚、智利、哥伦比亚、拉脱维亚和俄罗斯为40-49％；在印度、印度尼西亚、蒙古则不到40％。大多数国家从1995-99至2005-09年，5年生存率提高，但在阿根廷和塞浦路斯下降。加拿大和美国的5年净生存率较高，1995-99年分别为57％和61%，2005－09年增加至63％和65％。北美和大洋洲的数据一般都可以从同一登记库获得，1995至2009年的结肠癌生存率为稳定或提高。

直肠癌

共1413861例：1995-99年登记数据由46个国家的188个登记库提供；2000-04年登记数据由57个国家的240个登记库提供；2005-2009年年登记数据由60个国家的238个登记库提供。2005-09确诊患者的5年生存率在多个国家达到50-59％。在塞浦路斯、冰岛和卡塔尔高达70％以上；在韩国、北美、大洋洲和9个欧洲国家也较高，达到60-69％。

印度的直肠癌生存率较低，仅为29％。 1995-2009年期间，大多数国家的直肠癌生存率提高，阿根廷、巴西、智利、印度、马来西亚和乌拉圭的生存率未见提升。

肝癌

共894449例：1995-99年登记数据由46个国家的189个登记库提供；2000-04年登记数据由54个国家的236个登记库提供；2005-2009年年登记数据由57个国家的236个登记库提供。肝癌的5年生存率普遍较低，大多数国家在1995至2009年间仅为10-20％。 2005-09年确诊患者生存率达到20％以上仅有一些东亚国家如日本、韩国和台湾地区。

在哥伦比亚、丹麦、爱沙尼亚、芬兰、印度、马耳他、蒙古、挪威、俄罗斯、斯洛文尼亚、泰国和英国等国家，生存率低于10％。肝癌的5年生存率在北美两国、4个亚洲国家和13个欧洲国家中升高，而在泰国则从16％下降到8％（基于14800例）。

肺癌

共5294261例：1995-99年登记数据由48个国家的190个登记库提供；2000-04年登记数据由57个国家的240个登记库提供；2005-2009年年登记数据由60个国家的240个登记库提供。肺癌的5年生存率通常较低，在大多数国家和地区为10〜20％，与肝癌相似。国家间的生存率差异明显。2005-09年确诊患者中， 5年生存率高于20％的只有三个国家：日本（30％），以色列（24％）和毛里求斯（37％）。

肺癌生存率低于10％的国家是：保加利亚、立陶宛、蒙古、泰国，在利比亚则仅为2％。从1995－99年至2005-09年，以色列和日本的肺癌生存率上升了7％，在中国从8％增加到18％，在印度从4％增加到10％，在韩国从10％增加到19％。在哥伦比亚、北美和欧洲，肺癌生存率也有2-4％提高。在土耳其，肺癌生存率从19％下降到10％。在塞浦路斯，克罗地亚，马来西亚和立陶宛，肺癌生存率跌幅较小（2-4％）。

乳腺癌

共5486928例：1995-99年登记数据由49个国家的193个登记库提供；2000-04年登记数据由57个国家的245个登记库提供；2005-2009年年登记数据由59个国家的243个登记库提供。在2005-09年期间确诊的女性，有34个国家的5年生存率达到80％。乳腺癌生存率低于70％的国家是：马来西亚（68％）、印度（60％）蒙古（57％）和南非（53％）。

大多数非洲国家的乳腺癌生存率发展趋势未进行评估。北美和大洋洲的乳腺癌生存率较高，各登记库之间保持很窄的范围（84-89％）和稳定或略有提高生存率。欧洲的乳腺癌生存率也在上升，但总体上低于北美和大洋洲。

宫颈癌

共602225例：1995-99年登记数据由51个国家的192个登记库提供；2000-04年登记数据由58个国家的244个登记库提供；2005-2009年年登记数据由61个国家的244个登记库提供。全球范围内的5年宫颈癌生存率非常宽泛，特别是在非洲、中南美洲和亚洲。2005-09年期间确诊妇女，5年生存率在冰岛、毛里求斯、挪威、韩国和台湾高于70％。

在世界各地34个国家的5年生存率达到60-69％。普遍来说，其他国家的宫颈癌生存率为50％以上，利比亚（加西，39％）和印度（Karunagappally，46％）除外。在中南美洲的巴西、古巴、厄瓜多尔和波多黎各，生存率稳定在60％左右。在1995－99年和2005－09年的10年间，智利的5年净生存率从42％提高到51％，在阿根廷则从46％提高至51％。

中国的5年生存率增加引人注目（40％〜60％），但这个数字应谨慎解读：1995-99的评估是根据长乐、嘉善和和中山的71病例数据，而2000-04年（56％）和2005-09年（60％）的评估分别根据1200例（18个登记库）和3900例（21个登记库）数据获得。

卵巢癌

共779302例：1995-99年登记数据由48个国家的191个登记库提供；2000-04年登记数据由57个国家的243个登记库提供；2005-2009年年登记数据由61个国家的241个登记库提供。2005-09年期间诊断为卵巢癌的妇女，5年生存率在厄瓜多尔、美国、9个亚洲国家和8个欧洲国家超过40％。在其他国家的生存率以30-40％为主，利比亚除外（22％）。

从1995－99年到2005-09年间5年生存率增幅超过10％的国家是：厄瓜多尔（从35％到47％）、爱沙尼亚（从28％到39％）和日本（从26％至37％），增幅为5-10％的国家是：保加利亚、丹麦、法国、香港、冰岛、拉脱维亚和葡萄牙。几个南美、亚洲和欧洲国家则保持较为温和的增长（2-4％）。

前列腺癌

共4999267例：1995-99年登记数据由48个国家的189个登记库提供；2000-04年登记数据由57个国家的241个登记库提供；2005-2009年年登记数据由60个国家的240个登记库提供。各国的5年生存率范围很宽，从不到40％到大于95％。2005-09年期间确诊的男性，在奥地利、比利时、巴西、加拿大、塞浦路斯、厄瓜多尔、芬兰、法国、德国、以色列、意大利、立陶宛、波多黎各和美国的存活率为90％。

在美国，由于90年代前列腺特异性抗原（PSA）检测的引入，自1995－99年以来的5年生存率已达90％以上。，19个中南美洲、亚洲、欧洲和大洋洲国家的前列腺癌生存率为80-89％。其他18个国家生存率范围从50到79％，但在利比亚和蒙古为40-41％。从1995－99年到2005-09年，多个国家的前列腺癌生存率持续增加。22个中南美洲、亚洲和欧洲国家的生存率提高了10-20％，另外15个国家中也有小幅（小于10％）上升。

成人白血病

共873588例：1995-99年登记数据由47个国家的185个登记库提供；2000-04年登记数据由56个国家的234个登记库提供；2005-2009年年登记数据由60个国家的232个登记库提供。2005-09年期间确诊的患者，5年生存率网在北美、西亚和欧洲的21个国家达到50-60％。成人白血病的5年净生存率在15个亚洲国家中普遍低于世界其他地区。

除了少数例外，东亚国家的生存率似乎较低（从日本的19％到韩国和台湾的23％）西亚国家的生存率略高（从土耳其的33％到卡塔尔的53％），其他亚洲国家也是参差不齐喜忧参半（从约旦的7％到印尼的40％）。中国、丹麦、德国、冰岛、拉脱维亚、瑞典和新西兰的生存率提高10-16％。生存率在北美、以色列、日本、韩国和10个欧洲国家有5-9％的小幅提高。斯洛伐克（从41％到37％）和斯洛文尼亚（从44％到38％）的生存率有小幅下降。

儿童急性淋巴细胞白血病

共74343例：1995-99年登记数据由42个国家的173个登记库提供；2000-04年登记数据由50个国家的215个登记库提供；2005-2009年年登记数据由53个国家的213个登记库提供。儿童急性淋巴细胞白血病的生存率地域差异较大。2005-09年期间确诊患者，5年生存率在奥地利、比利时、加拿大、德国和挪威超过90％，在不同大洲的21个国家为80-89％。

但也有许多国家在采用高背景童年死亡率调整后5年净生存率仍然低于60％。印度尼西亚、蒙古和莱索托的生存率低于50％。中南美洲和亚洲的生存率较北美、欧洲和大洋洲低得多。从1995－99年至2005-09年，白俄罗斯、比利时、保加利亚、中国、哥伦比亚、立陶宛、挪威、葡萄牙、韩国、西班牙、台湾地区和英国的5年生存率提高了10％以上。

在中国，1995-99年的11%评估值是基于23名儿童的数据，但从2000-04年的50％增加到2005-09年的61％，数据更具可靠性。其他16个国家的生存率增幅高达9％。阿根廷、厄瓜多尔和斯洛伐克的5年生存率为60-79％，变化较小或几乎不变。巴西（72％到66％），马来西亚（77％到69％）和斯洛文尼亚（从1995-2004年83-86％到2005-09年的76％）似乎略有下降。非洲国家未能进行生存率趋势评估。

讨论
本研究选取的十个癌种在贫穷国家和富裕国家中占据了癌症总负荷的2/3。结直肠癌和乳腺癌的5年生存率在多数发达国家已提高。肝癌和肺癌在发展中国家和发达国家同为高死亡率的癌症。前列腺癌生存率在许多国家大为提高，但生存率增加率趋势有很大差异。宫颈癌和卵巢癌生存率差异较大，但进步微小。胃癌在东亚地区的生存非常高，而成人和儿童白血病生存率相当低。全球的儿童前体细胞急性淋巴细胞白血病生存率范围很宽，表明在一种可治愈疾病的管理方面尚存在较大缺陷。

胃癌在日本、韩国和台湾生存率较高的原因可能是密集诊断、早期诊断和根治手术。胃癌的生存率因部位、形态学分类和疾病分期而异。可能在日本和韩国比较常见预后较好的类型，但其生存率与全球的明显差异表明可从这些国家汲取有关诊断与治疗的重要经验。

结直肠癌的5年生存率在北美、欧洲、大洋洲大部分国家和东亚部分地区（韩国和中国城市）已有所提高，原因可能归于早期诊断、降低术后死亡和引入更有效的治疗。对直肠癌进行术前放疗和全直肠系膜切除手术，降低了局部复发率，延长生存期。肝癌和肺癌不论在发展中国家或是发达国家仍是致命疾病，5年生存率一般低于20％，多数患者在无法手术时仍被确诊。减少吸烟和饮酒以及预防慢性肝炎的一级预防目标对这两种癌症尤为重要。

宫颈癌的5年生存率在全球范围内分布较宽，从不到40％一直到70％以上。中低收入国家的生存率明显较低，因为通过早期筛查和适当的手术，浸润性宫颈癌有治愈的可能性。

卵巢癌的5年存活率在世界不同国家存在较大差异的原因，一部分是由于I型肿瘤（通常为早期且生长缓慢）和II型肿瘤（通常为晚期并侵略性）的比例有所不同。确诊时疾病分期的差异和治疗方法的不同产生了很大影响。边界的不同分类和侵润性肿瘤可能也对此产生影响。总体而言，从1995－99年至2005-09年，世界各国在的生存率提高甚微。

前列腺癌的5年生存率在许多国家出现了令人惊讶的增长，但增长趋势在全球范围内差别很大。三个北欧国家增加明显：立陶宛从1995年－99年的52％跃升为2005-09年的92％，拉脱维亚从52％升至74％，与此同时，在丹麦的5年生存率从46％上升到77％。除了医疗保健水平的提高，始于2000年的PSA筛查也是功不可没。

东亚成人和儿童白血病生存率出奇低。尤其在日本、韩国和台湾的成人白血病生存率低得令人惊讶，而这几个地区的实体瘤生存率普遍较高。人种或遗传因素可能具有一定影响。在中国慢性淋巴细胞白血病生存率也较低，但主要是由于农村地区的医疗保险、化疗治疗手段以及医疗资源非常有限。

癌前和小恶性病变可通过大规模全国性筛查项目或密集早期诊断活动检出，特别是地于乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌和前列腺癌。诊断活动的强度差异也影响了生存率的差异。富裕国家采用新诊断技术，使更多患者在疾病的早期阶段确诊，一般预后良好。

世界卫生组织和联合国都已将癌症作为备受关注的全球性公共卫生问题。世卫组织和联合国需要解决的问题是，要获得这些用于研究的初级健康数据所面对的法律和程序困难正在日渐增多。CONCORD计划基于人口的注册数据进行了分析，集中化的质量控制建立起来的癌症生存率全球化监测，可作为比较卫生体系效率的指标。