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置入心室起搏器的患者出现急性冠脉综合征症状时心电图表现会因为起搏心律变得比较复杂，近期，来自布里奇波特医院的Walsh博士报道了一例从双心室起搏心电图中寻找心梗蛛丝马迹的病例，全文发表在BMJ上。

病例介绍:

患者，男，70岁，因“胸痛2小时”入急诊科，既往有心梗、冠脉搭桥手术和双心室起搏器（BVP）置入病史。心电图检查结果如图1所示。

图1：就诊时心电图检查结果

心电图解析：

心电图结果提示窦性心律（心率72次/分），PR间期正常，QRS波时限为160ms，心室去极化之前可见2次起搏刺激，间隔小于40ms。

心室起搏心电图中，心室复极方向通常与QRS主波方向相反（例如QRS主波方向向上，随后的ST段方向向下），而该患者心电图V2和V3导联ST段压低（STD）幅度大于1mm，与QRS主波方向一致，提示可能存在后壁心梗。

另外，该患者心电图II、III、aVF导联ST段抬高（STE）1mm，aVL导联ST段相应降低（小于1mm），提示下壁心梗。由于心脏后壁和下壁血供往往源于同一冠脉，后壁和下壁同时出现心梗征象大大增加心梗可能性。

临床分析:

后壁导联心电图提示后壁导联ST段抬高（电子病历未记录心电图），紧急送至导管室，冠脉造影提示一巨大血栓阻塞回旋支吻合口近端移植大隐静脉，导丝可轻易穿过血栓，钝缘支近端也可见阻塞性病变，随后针对病变血管行球囊血管成形术。

血管成形术后急查心电图，提示所有ST段改变消失（图2）。另外，肌钙蛋白检查结果呈阴性，符合早期急性冠脉阻塞。

图2：血管成形术后心电图检查结果

讨论：

该患者就诊时心电图尽管因潜在BVP节律显得比较复杂，但还是提示急性后壁心梗可能性。后壁心梗可能是由于右冠或回旋支阻塞所致，往往引起下壁或侧壁导联ST段抬高。但是，下壁血供血管急性阻塞有时可能仅表现为右心前区导联ST段压低，其余导联ST段极轻微抬高或无抬高。这一罕见心电图表现患者需要紧急再灌注治疗，但往往由于未能及时识别而耽误再灌注时机。

因此，如果一可疑急性冠脉阻塞患者心电图无ST段抬高，必须仔细检查心前区导联是否存在后壁心梗ST段特征性压低。虽然V7-9导联ST段抬高超过0.5mm是后壁心梗最敏感的心电图表现，新出现的孤立的右心前区导联ST段压低也高度提示急性后壁心梗。

对于存在潜在起搏心律的患者，识别急性心梗（尤其是后壁心梗）则更为棘手。Sgarbossa等研究表明右心室起搏患者V1、V2或V3导联中任一导联ST段压低≥1mm，诊断急性心梗特异性为82%。右心室起搏心电图QRS波往往呈左束支传导阻滞样，但双心室起搏心电图表现更为多样。因此，根据心电图评估急性心梗准确性较低。但是，病例报道称采用Sgarbossa标准分析双心室起搏心电图可以准确诊断左前降支阻塞。

最后，仅根据此次就诊心电图，可能无法诊断下壁心梗，因为下壁ST段方向与QRS主波方向不一致（符合典型心室起搏心电图）。但心电图变化（与3年前置入双心室起搏器后的心电图相比）则高度提示存在下壁心梗。再结合右心前区导联ST段压低，增加了诊断特异性。另外，aVL导联ST段轻度抬高进一步支持下壁ST段抬高型心梗。冠脉造影结果和血管成形术后前壁ST段压低恢复正常证实了心电图发现的重要性。

总结：

1.对于可疑急性心梗患者，右心前区导联ST段压低高度提示右冠或回旋支急性阻塞；

2.存在潜在右心室起搏心律的心电图中，右心前区导联ST段压低≥1mm提示急性冠脉阻塞，需要考虑紧急再灌注治疗；

3.对于置入双心室起搏器并出现急性冠脉综合征症状的患者，右心前区导联ST段压低提示急性冠脉阻塞。