慢性疾病与性

2015-09-28 19:58:22

　　长期患病的慢性病病人，其生活的许多方面均受到严重影响。医生对慢性病的处理，不仅包括正确地治疗身体或代谢方面的紊乱，而且包括妥善地解决由慢性病引起的复杂的社会心理问题。慢性病对身体的损害，与慢性病相伴随的病人行为和情感方面的异常，这两方面常常互相影响、互相作用。　　慢性病对性功能的影响，就是说明这一问题的最好例子。由干病人年龄、个性、过去性生活状况以及社会处境的不同，慢性病对性功能的影响程度备不相同，因人而异。了解各种慢性病对性功朗影响的机理、程度、表现等，采用适当的治疗方法，对慢性病患者的康复，很有帮助。　　对慢性病影响性功能的一般原理，要有全面认识。患某些慢性病时，由于解剖、生理特点的变化，导致性功能受到直接损害。例如，患脱髓鞘病变（如多发性硬化）时，常使经中枢神经系统的传出冲动和传入冲动受到损害，因而引起男性阳萎或女性性欲高潮缺失。又如，某些妨碍盆腔血液供应的疾患，由于性器官血管的充血作用（这对男女双方的性反应都十分重要）发生障碍，也可引起性功能的直接损害。此外，尚有许多疾患可通过间接的机制影响性功能。例如，慢性阻塞性肺疾患病人，可能因缺氧十分严重，以致不能耐受性生活时的需氧增加；慢性关节炎病人可能因体位和活动受限而难于进行性交；极度肥胖（肥胖症）的人也可因机械性障碍，性器官不能接触而无法性交。凡是出现疲乏、软弱无力的任何疾患，都可能影响男性或女性的性兴奋，正如在疲乏时不愿参加其它形式的体力活动—样。凡是有疼痛、发烧、全身不适、食欲不振、皮肤发疹等症状的疾患，都可能使患者对性生活的兴趣减少，甚至出现性功能减退。　　不但要认识疾病本身给健康带来的后果，而且要重视疾病所带来的社会因素。病人及其周围的人们对疾病的不同理解都可影响病人的行为和功能。　　某些特殊动机、环境因素、文化程度、种族差别、性角色方式（sex-rolepattern），可影响病人对待慢性病的态度。例如，有的病人明知医生对其性生活并无限制，但却故意强调自己有某种病或某种症状，以求避免不愿进行的性生活；另一些病人却利用自己患有某种疾病，来强调性生活的需要，以满足自己的欲望。在这种情况下，有关的心理动力学（psychodynamics）和社会动力学（social dynamics）是非常复杂的，此处仅简单提及。　　为了明确慢性病对性功能的影响，应认真注意以下几个问题：　　（１）既往性生活史；　　（２）慢性病的性质及严重程度；　　（３）所伴随的其它疾病；　　（４）曾经用过的药物、手术和其它疗法；　　（５）社会环境；　　（６）个性变化；　　（７）配偶对疾病的态度；　　（８）处理问题的能力；　　（９）对性生活的态度。　　在以下几节中，我们将重点讨论几种常见慢性疾患和性的关系及有关的处理方法。　　第一节　慢性肾功能衰竭　　慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）是一种严重危害健康的疾病，它几乎损害身体的每一个系统。最近十几年来，由于透析和移植的发展，以及医疗设备、医务人员、财金来源的增加，尿毒症患者的存活率已显著提高，但尿毒症的严重危害性仍然不可低估。　　一、尿毒症、透析、移植和性功能　　慢性肾衰患者的性功能损害比较常见。一般地说，尿毒症的严重程度与性欲减退及性功能障碍的程度是一致的。同患病前比较，90％的男病人和80％的女病人均发生性欲减退；80％的男病人阴茎不能勃起或勃起后不能维持勃起状态。关于女性尿毒症病人性功能方面的可靠资料还比较缺乏，但大约有四分之三的女病人难以激起性兴奋，约二分之一的女病人性欲高潮的频度或强度下降，或完全缺乏。　　尿毒症病人进行血液透析治疗后，其性功能一般并无显著改善，levy在536例慢性肾衰病人的掘查中发现，血透病人中有35％的男性和25％的女性性功能进一步减退，而仅有9％的男性和6％的女性在血透后性功能有所改善。　　在血透治疗期间，病人的性欲可能有所改善，但其它方面的性功能损害却给病人带来了更大的苦恼。steele等报告，17例血透病人中，有7例根本无法实现性交，有6例很少性交（每月少于一次），仅2例每周性交一次。实际上，这些病人主观上仍希望其性生活能正常进行。一小部分尿毒症或透析的男病人出现不能射精或射精困难；这一问题在那些服用胍乙啶或a-甲基多巴控制高血压的病人中较为常见。尿毒症或血透的女病人中，大约有五分之一存在性交困难。　　成功的肾移植也不能完全解决慢性肾衰病人的性功能障碍问题。levy报告，肾移植成功的女性，其性功能可以恢复到患病前的水平，而相当多的男病人则不然。另一些研究者报告，肾移植成功的病人，其性欲可有所恢复，但其性功能损害并未完全恢复。salvatierra等报告，不少男病人在肾移植后性功能恢复到病前水平，但procci、hoffman及chatterjee等发现，肾移植成功后的男女病人，其性交的次数明显低于患病的前水平。　　二、病因　　（一）激素水平　　严重肾衰女病人常出现闭经（或月经过少）及不育症。这些女病人的性激素水平尚缺乏详尽研究。但上述临床表现及常见的乳房萎缩、阴道润滑性减少、萎缩性阴道炎等，均可能是雌激素不足的征象。　　血液透析后，不少女病人均发生月经过多。长期透析的女病人中，足月妊娠者极为少见，但肾移植成功后生育能力戏剧性地改善，并可有相对顺利的妊娠。　　男性尿毒症病人可典型地出现睾丸萎缩和精子生成障碍，而且在血透后并无改善，其睾丸酮水平通常是降低的，即使尿毒症控制得很好也依然如此。许多报告证明，这些病人的循环促性腺激素（lh和fsh）水平升高；然而，部份病人lh和fsh水平是正常的，这说明，慢性肾衷病人可能有下丘脑功能减退。对睾丸间质细胞功能是否正常，也存在不同看法，有人认为其睾丸酮合成功能正常，而另一些研究者却认为此种功能下降。肾移植成功后数月内睾丸酮水平恢复正常，这和病人性欲改善是一致的。尿毒症或血透病人口服睾丸酮后虽然性欲增强，但并不能恢复勃起或射精功能。　　慢性肾衰病人中出现男子女性型乳房者较少见，但在血透病人中削较为常见。此种现象是否与催乳激素水平升高有关尚不清楚；是否可同“营养恢复后男子女性型乳房”相比拟，也无结论。所谓“营养恢复后男子女性型乳房发育”，可见于长期饥饿后重新摄入大量营养的病人。　　（二）神经因素　　尿毒症病人和血透病人常有神经系统功能紊乱。累及盆腔自主性神经系统的尿毒症性神经疾患，无疑将引起男性或女性的性功能障碍，不过这一机制可能只是少数病人的致病因素。另有人发现，男性血通病人的触觉振动线升高，这也可能是这些病入性兴奋性减低的原因；尿毒症脑病对性欲的抑制作用，也可能是病因之一。　　（三）伴发疾病和药物作用导致慢性肾衰的某些疾病，其对性功能的影响并不依赖于肾损害的程度。这些疾病包括糖尿病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、硬皮病、淀粉样变、类肉瘤、重金属中毒和结核病等。此外，慢性肾衰的某些并发症，如贫血、钙代谢异常和其它电解质紊乱，可引起软弱无力、性欲减退和神经肌肉功能受损。尿毒症病人常有免疫功能低下，易患各种感染。女病人常出现阴道感染，导致阴道润性差或性交困难。　　许多尿毒症病人均伴有高血压，故需应用药物控制血压。某些降压药对性功能的损害，已在有关章节中详细介绍，此处不再赘述。　　（四）心理因素　　尿毒症是一种严重威胁生命的疾病，病人及其家属精神上均有很大压力。由于透析病人体力活动受限，依赖透析机生活，丧失了对自身生活的控制，常可有情绪低落，抑郁等表现。由于病人家庭经济负拒加重，爱人家务负担增加，以及性生活不能正常进行，有的病人可能出现夫妻关系不融洽，因而病人情绪更加低落。steele等人报告，血透病人情绪低落的程度与性功能障碍的严重程度间的关系非常密切。由于情绪低落可导致性欲减退及性功能障碍，因此它很可能是血通病人性问题的主要致病因素。　　　三、治疗　　目前，慢性肾衰的大多数器质性并发症仍无肯定疗效。一般认为性激素后代疗法对改善性功能并无作用。但最近一份报告提示，男性尿毒症病人长期应用枸橡酸底酚胺（clomiphene citrate），每天100毫克，可使睾丸酮水平恢复正常，并能性欲增强，性交能力恢复正常。还有人发现，锌缺乏的血透病人，如透析液内加入适量的锌，则睾丸酮水平及性功能的低下均可纠正，提示补充济也许可以作为一种治疗措施。不过，这两种方法均需进一步研究证实，然后才能推荐临床应用。对女病人应及时发现阴道感染，及时治疗。　　处理尿毒症病人性问题的最有效途径，目前主要是提供咨询性服务。作咨询工作时，医生需了解这些病人的某些典型的心理防卫机制，如否认、推测、转移话题或反射形成，并随时注意发现病人惰绪低落或自杀企图等问题，开导病人思想，增强其生活信心，同时注意帮助病人处理好家庭关系。训练一批能够把必要的医学知识和一定的社会心理学知识融会贯通的专门人材，是做好性咨询工作的重要保证。如有必要，则对病人进行个体的心理治疗，但一般常采用分组治疗方案，如系后一种情况，则应考虑将病人及其配偶编为一组。　　在某些情况下，可以确定病人的性功能紊乱是纯属精神性的。例如，肾移植成功后，性治疗方案可能效果较佳。对性生活过于急切的人，在透析期间单独应用性治疗方法往往难于奏效，因为他们精神负担太重，此时，应将有效的性治疗和心理治疗相结合。　　第二节　酒精中毒与性　　无论男性或女性，长期滥饮酒类，均可导致性功能损害。尽管目前尚无可靠的统计资料来说明此问题，但是临床观察表明：酒精中毒者中，男性约有50％、女性约有25％患有性功能障碍。据报道，酒精中毒的男性，如伴有明显的肝脏损害（从酒精性肝炎至晚期肝硬化），发生性功能障碍的百分比则更高（一项研究表明，78％的男性有性功能和性欲的损害）。　　男性慢性酒精中毒患者，即使排除年龄差别的影响，也明显地表现出性欲比以前减退。男性酒精中毒患者中，大约40％有阳痿；约5％到10％有射精障碍。在戒酒之后数月或数年内，性功能恢复至正常者仅占这些病例的半数。　　女性酒精中毒患者的性行为和性功能表现有很大差别。与男性酒精中毒患者相比较，她们的性欲看来仍保持完整，但是这也可能反映在辨别参与性活动和真正性欲之间的差别方面，缺乏足够的资科。椐报告，女性酒精中毒患者中，30～40％存在性兴奋困难，约15％表现为性高潮丧失，或者性高潮的次数或强度显著减低。最近一项研究表明，62名女性酒精中毒患者中，有35名表现各种程度的性反应不全。　　一、器质性因素　　男性酒精中毒患者的性问题，部分可能是由酒精对生殖器的直接作用所引起的。有证据表明，酒精降低了睾丸酮的生成速度，因而引起雌胜素相对或绝对的增多，并增加了与蛋白质结合的循环睾丸酮的百分比，这样使游离的、具有生物学活性的睾丸酮不能被组织所利用，并且也影响了精子的发生。在伴有或不伴有显著肝脏损害的男性中，都观察到这些改变。事实上，正常人、非酒精中毒的男性，在每日饮酒达四周之后，都观察到有循环睾丸酮的降低。　　据研究，酒精可经过多种途径对生殖腺的功能发生影响。无论动物还是人，长期饮酒都可以引起肝脏5-a-睾丸酮还原酶活性的增加——这是一个重要的睾丸酮降解酶。也有人证明，丘脑下部或垂体功能异常，与生殖腺的调节有关。最后，慢性酒精中毒患者可发生营养缺乏，这也可能产业上述的激素紊乱。临床上，典型表现是酒精中毒性生殖腺功能低下，包括睾丸萎缩、男子女性型乳房、性欲减退、阳痿以及不育。当然，并不是所有伴有性问题的男性酒精中毒患者，都表现出这些症状。虽然目前对男性酒精中毒患者的激素异常，有了深入的了解，但是尚未发现睾丸酮替代疗法能恢复正常的性交能力，不过在某些病例中可能会改善性欲。　　目前还没有资料阐明女性酒精中毒患者的激素状态。由于女性比男性更易患慢性进行性肝脏疾患和其它与酒精有关的疾病，所以这些患者的内分泌系统很可能同时受到影响。van thiel已观察到，女性酒精中毒患者容易衰老，并且可有过早绝经。但是，目前尚不能确定这些表现是否只是反映了营养缺乏或慢性疾病的非特异影响，而并不是卵巢功能的衰竭。ryback曾报道，两例酒精中毒的大鼠出现闭经和动情期中断。　　慢饮酒精中毒患者除了伴有内分泌紊乱之外，还可导致其它并发症，这些也可能影响性功能和性欲。在一组伴有肝功能试验异常的酒精中毒者中，29%的男性和57％的女性发现有周围神经疾患。慢性酒精中毒患者中，也常常发现患有贫血。慢性酒精中毒患者发展到肝硬化时，可有腹水或周围水肿，这时生理上可发生许多改变。这些生理改变也可能给性生活带来困难。性功能损害的男性或女性酒精中毒患者中，另外一个因素是血流中持续存在高浓度的酒精。这种化学性变化对于中枢神经系统的性反射途径，很可能产生强有力的抑制作用，也许是由于改变了神经递质代谢的缘故。　　最近发现男性酒精中毒患者中有自家免疫现象，这也是令人感兴趣的一项研究，值得一提。van thie1等研究了40名有滥饮史的男性，年龄自5岁至40岁多。该组患者中65%有睾丸萎缩，55％脸上胡须减少，60%有阴毛呈女性分布，该纽22名男性中，有17名患阳痿。被研究的男性中，已经证明15%患者血浆中存在抗睾丸抗体，17.5％有抗精子的自身抗体，其发生率明显高于450例男性非酒精中毒住院病人，面且在这组患者中，发现对其它潜在自身抗原（例如：肾上腺、甲状旁腺、胰腺、壁细胞、甲状腺球蛋白）所产生的抗体，并没有增加，这就说明，这一自身免疫现象具有高度的特异性。研究者推测酒精对睾丸组织的损害可使睾丸的抗原漏过睾丸——血液屏障，导至淋巴细胞产生自家抗体。嗜酒者自家免疫过程的意义需要进一步研究，但这说明，发生性问题的病理生理机制极为复杂。　　二、社会心理因素　　尽管有许多器质性原因可以造成嗜酒者的性兴趣及功能减退，但许多临床例子说明，这些原因不足以解释他们现有的性问题。有的嗜酒者戒酒数月或数年其他方面都已正常，性问题却仍然存在，这就是最好的例子。这就表明许多社会心理因素可能与此有关，包括性交恐惧、夫妻不和、缺乏自尊心、内疚、抑郁及嗜酒前存在的性问题等。　　masters和johnsofl曾经详尽地描述了某些暂时的性困难的重要性，这些性困难可以导至预定目的性生活、缺乏自发性、在自己卧室内仍充当旁观者的姿态及性交恐惧。虽然饮酒的影响可能仅仅是短时的而非长时的，但它在嗜酒者阳痿的发生中仍然起着不可忽视的作用。女性嗜酒者可以有性唤起障碍或无性高潮等性困难，她们可以为此担忧面试图有意地在性方面“使某些事情发生”，并观察她们自己操纵性反应的结果（通常事与愿违），这些方面都尚缺乏广泛的研究。这些妇女可陷入恶性循环，由于性交焦虑而产生身心紧张、失去自发性及损害性感。这种现象可以解释某些嗜酒者性困难。不用说，虽然酒精中毒引起的其他方面的损害在恢复，但此时如没有直接的治疗措施，由此而发生的性问题不可能消除。　　而在另一些嗜滔者与上述情况完全不同，他们大量饮酒是用来对付原先存在的性功能不足或性交恐惧的—种手段。其中有许多人并不是真正性功能有什么障碍而是人为地编出许多理由来臆断他们自己有性功能不足，不管是否有功能障碍，饮酒的确可以有助子消除这种功能不足的感觉，因为性欲及其带来的快感已经被饮酒所替代了。一当停止次酒，先前那种性功能不足的感受常常再现，并常由于前段时间大量喝酒，对家庭和工作不负责任及其他同时存在的问题的内疚心理而加重。在对嗜酒者进行治疗中早期发现这种问题并尽快用恰当的方法处理，包括性治疗、结婚咨询或者以小组或个别形式进行精神治疗是十分重要的。　　夫妻双方因为嗜酒引起家庭纠纷报道已很多，感兴趣的读者可以参考有关文章。在婚姻关系中碰到的问题，如缺乏交流、敌意、不信任、不成熟、缺乏解决问题的能力是性问题发展与持续的重要原因。酒鬼的妻子以取消性活动作为表示对他饮酒不满的一种手段、也以此作为保护自己免受廖待、对付丈夫缺乏温柔及失去吸引力的方法。虽然有时——嗜酒女方的丈夫也可取消性活动，但更多的是丈夫对其妻子性要求增加作为对她滥饮的一种惩罚。　　不论在哪种请况，或临床上碰到的双方都饮酒的情况，在性关系中的这些强制性行为即使在戒溜后仍然起到一种消极的作用。嗜酒者开始戒酒与康复时，常有自信性缺乏、内疚、抑郁，可单独存在，也可合并存在。这些心理上的变化都可与性困弗密切相关。治疗必须针对这些问题，否明，这些问题可使他（她）们重新抓起酒瓶，因为酒能减轻精神上的痛苦。正因为这些因素可产生性问题，而持续的性困难又可使自信心丧失，内疚或反应性抑郁，所以有时必须进行仔细估量以确定这种因果关系。　　三、处理　　在处理酒精中毒时有的治疗效果不佳，可能部份是由于对饮后者性方面的康复没有注意的缘故。根据上述理由，持续的性困难有时造成非常强的精神刺激，以至使正在康复的嗜酒者再操旧业重新喝酒。许多医务工作者对酒精中毒的消极态度毫无疑问给治疗造成了进一步的困难，造成此种态度的部份原因是嗜酒者康复的成功率很低。采用下列方法可能有助于嗜酒者的治疗。　　（１）只要可能，嗜酒者夫妇双方应一起参加治疗；　　（２）通过专访或用调查表确认是否存在性问题；　　（３）提供必要的性教育，以减轻顾虑；　　（４）给充分的机会来讨论情感问题；　　（５）了解造成性问题的躯体、婚姻或精神方面的问题；　　（６）用短期的愉询专门为某种性困难提供解决方法；　　（７）如上述方法无效则进行性治疗。　　在戒酒的头几个月对嗜酒者作正规的性治疗可能不象戒酒，6～12个月后治疗那么有效。此期间可让病人逐渐适应这种治疗，充分恢复营养状态，对许多重要问题也需要解决，否则，在对已持续很久的性困难进行充分治疗时，这些问题锻可能余分散病人对酒的注意力，而这种注意力正是治疗中所需要的。　　第三节回肠造瘘术、结肠造瘘术或　　回肠膀胱术后的性功能　　对于在腹部作人工造病或者作转变小肠内容物或尿液的正常流向的外科手术以改造下冒肠道或尿道解剖结构的病人很少考虑如何对他们的性方面作相应的调整。有三种不同的造瘘术。在作回肠造瘘术时，切除了结肠（通常还切除直肠），小肠造口于前腹壁，此类手术多用于肠道炎症时。结肠造疫术则结肠开口于腹壁外。这种手术可以开一个或二个孔（其中只有一个有功能），这取决于适应征及所用手术方法，并且结肠透病的部位也不一样。结肠造极术多用干结肠或直肠癌肿，但有时也用于因肠道炎症性疾病或多症状的愁室性疾病。建造回肠膀胱是因为膀陇功能受损伤或因为先天性异常、癌肿、神经问题或外伤需要切除膀胱而使绿液经腹壁口流出的一种手术。　　有关文献表明，对作过造极术病人的性问题，只作了一些零星的研究，这些研究表明性功能障碍大多发生在作过这类手术的老年男病人。在切除癌肿时，通常需要广泛切除直肠或膀胱，损及神经，故阳痿十分常见。有的不能射精，有的逆行射精，后者系膀胱括约肌的神经支配受损伤之故。有的不能射精但勃起功能正常。　　关于各类需要作造瘘术的病人，有几个要点需要记住。直肠或结肠癌通常发生在50岁以上，而因为肠道炎症需要手术者则年轻得多，包括许多十几至二十几岁的病人。除年龄不同外，木前病程也显然不同。炎症性肠道病常在长期内科治疗无效时才作手术，而癌肿则手术前病史通常很短。患有肠道炎症性疾病的较年轻病人更有可能被病情折磨得极度衰弱。　　临手术前或术后的一个短时期是对已经发生的身体改变作精神调整的困难时期。医生和护士对病人只强调造瘘术的护理、饮食及身体锻炼，谁都没有常规地考虑造瘘术对病人的性方面的影响，有的病人就把这种明显的忽略看成是不良的预兆。因为关于性能力的焦虑与害怕是性功能障碍的重要原因，故此阶段的疏忽往往使性问题得以发展。　　已作造瘘术的病人易于对他们的性吸引力产生怀疑，他（她）们担心自已，爱人是否仍愿意和他发生性关系。即使爱人再三向他（她）保证，他（她）也会怀疑这仅仅是说说好听而已，他们老是想到自已的人工造极的难闻臭味及难看的样子。术后的抑郁可造成缺乏自信心、悲观失望。术后者也有类似的担忧，担忧将来能否建立性关系。对这些病人，由曾经作过该种手术并已学会带着人工伤口而过得很好的人进行劝说开导是有帮助的，最好是夫妻双方分别找同性别的谈，谈谈他们的情况及相处的经过。　　病人出院后在体力恢复以前就想过性生活会碰到一些问题。若通过解释后，明显地焦虑仍未能消除或减轻，则存在问题的可能性更大。会影响性功能的治疗措施或生殖器存在异常（感染、疟痕）也可使早期性活动的恢复发生困难。关于恢复性生活的时间因人而异，要结合手术类型、基本疾病、伴随的疾病及病人的恢复能力来考虑。　　有时在手术后头几个月，所存在的似乎是器质性的性障碍，但以后解决了。随着时间推移，精神调节也越来越容易，但若由于反复失败，越来越害怕性交，性问题加重，则问题持续存在的可能性更大。此时合理的解决方法是把适当的性解释与术后处理结合起来（在出院前及术后头六个月随访期间，对持续存在性困难的病人进行正规的检查。造瘘术后阳痿病人要检查其夜间阴茎胀大情况以确定阳痿是精神性还是器质性。遗憾的是，在女性目前还没有同样的诊断性筛选试验。　　对造瘘术，各人的反应方式也不同。有的不愿爱人看造瘘的部位或装置，而另一些人则强烈地希望他们熟悉造瘘部位的样子。只要是双方心理上感到最舒服的方式，就可能对他们有好处。在性活动期间，有的病人要穿一件衣服如女式长衬衫或短袖圆领紧身男汗衫把造瘘部位盖住，而有的则不喜欢穿衣服或只盖上敷料。只要双方舒服、可以接受，怎么都可以。有些造瘘术病人非常关心病人对手术的反应，以致专心于取得可接受性的“证据”。　　他们可能要让爱人摸摸看看人造出口或甚至在性活动时也喜欢对方接触此人造出门；这种态度可使对方产生性的问题，因为爱人与病人自己对人造出口的感受不同。此时如指出人们在性活动中总要选择自己喜欢的地方（如很少有人会对后有什么性吸引力，可能会消除那种认为不看人造出口是对此有什么贬低的担忧。　　下列建议有利于造瘘病人性制节的实践处理：　　（１）住院期间即开始讨论性的问题；　　（２）了解病人以前的性生活历史；　　（３）确定病人目前对性的期望和态度是什么；　　（４）在可能时，至少作一次有配偶参加的关于恢复性活动的讨论；　　（５）可以使用书面知识（如美国造瘘术联合会出版的《性与男性造瘘者》、《性、妊娠与女性造瘘者》、《求婚与单身造瘘者》）或当地造瘘术协会派人走访，解除病人的疑问与焦虑；　　（６）指出可选择非性交的性活动；　　（７）尽管进行支持性处理面性问题持续存在或病人处于抑郁状态，则对其进行合适的解释。根据患者个人的需要，对造瘘术病人性问题有许多实用的建议。例如，若一女性非常担心她丈夫对接触人造出口的不良反应（或假如她丈夫起初即害怕使她的人造出口造成伤痛），性交时可建议他们采用后进位或女上位。　　这种建议仅仅是根据一般情况说的。提醒一般性的问题如个人清洁、避免进食引起肠道不适的食物及性活动以前排空造瘘装置内大小便也有助子回答未曾说出口的一些问题。　　最后，应告诉男性造瘘者，即使由于手术而发生阳痿，也可作外科手木植入阴茎支撑体纠正之；也应告诉育龄妇女，造瘘术不影响她们怀孕和正常分娩。　　第四节　肥胖　　在现在社会里，肥胖的人一般是不吸引人的，缺少成就的和不能控制自己感情的人。虽然一些人对笨重的人感到有性的吸引力，有时几乎像迷人的偶像那样，但更普遍的是，对配偶来说肥胖不是理想的特征，而且实际上肥胖可以影响性感的激发。然而，肥胖大部分属于一种症状而不是疾病，它表现为在临床上和实验上的一种异质状态。性与肥胖的讨论之所以放在慢性病中讨论就是因为许多肥胖人与其超重斗争了一生。　　直到现在为止所得到的证据证明只有很小部分的肥胖属于病态，但遗传或内分泌的原因可以引起特征性的身体过分发胖，其中一些还伴有性腺功能低下，如prader-will氏综合症，laurencemoon-bied1氏综合症和柯兴氏病。　　即使没有内分泌疾患和遗传疾病的肥胖者，也有性激素改变的报告。amatruda及其同事测定了22名肥胖男性的血浆游离睾丸酮和结合睾丸酮的水平。他们发现达到理想体重177～199％的男性，其平均（土sd）血浆睾丸酮水平明显低于不肥胖的男性对照组（小于理想体重的120％），即每100毫升是424土136毫微克与572士137毫微克之比。若体重达到理想体重200％及200％以上的男性，其血浆睾丸酮平均值更低（每100毫升是211土65毫微克），而且平均游离睾丸酮指数也下降。在他们这组病人中睾丸都正常大小并有男性特征；22例中只有2例主诉性欲低下，但没有男性乳房发育症或阳萎；血中黄体酮和能乳素水平在正常范围。schneider及其同事近来报告在肥胖男性中血清和尿中雌激素水平增高，尽管没有发现有女性化的体征。但是这些研究人员在他们研究对象中发现血清睾丸酮水平降低，同时他们也发现有正常水平游离睾丸酮和正常促性腺激素的肥胖男性。　　已经注意到肥胖妇女比正常体重的妇女有更多的月经不正常，临床医生经常可看到肥胖与多毛症、月经稀少和停经一起出现，且知道常伴有血浆雄激素水平增高以及与球蛋白结合的睾丸酮水平下降。这种情况部分地反映了在肥胖病人中肾上腺皮质激素活性增加，而且是由于丘脑下部精细调节的结果，这种调节控制了性欲和内分泌功能。　　显而易见，在许多人中肥胖并不影响性生活。但另一方面，通过一些不同的机制，肥胖可能影响性生活。对主诉有性生活不满意的肥胖病人要搞清这些可能出现的原因。首先，肥胖病人可以因一些医学因素而增加出现性问题的危险性。胰岛素分泌动力学的改变和胰岛素的颉颃作用就是肥胖的两大特征，在肥胖人中糖尿病的发生远比没有肥胖的人多，由于糖尿病人发生性问题比例高，因此阳痿的肥胖男性与缺乏性高潮的肥胖妇女应当做糖耐量试验。在肥胖人中常见的高血压病人因经常服用抗高血压的药物以至可能使这些病人引起广泛的性问题。此外，由于超重可能引起关节而加速退化，因此肥胖病人可能在选择合适体位性交时发生困难。　　其次，肥胖常引起一些心理问题，这些问题可能潜在地影响性问题。许多肥胖人在体像和自信心上存在问题；此外，个人社交上的不成功以及抑郁的增加——这可能与肥胖病人缺乏自立能力的说法有关——易影响性生活。　　很清楚，这些问题可以导致许多肥胖人避免性活动，因为他们害怕对方拒绝或被对方认为自己是奇形怪状和笨头笨脑的；有些病人对自己的体形如此反感以至手淫都避免。另外有些肥胖人第一次与女性相遇就匆乍勿结婚以企图证实或增强他们自己在性生活上的自信性，甚至当配偶的各方面对他们来说是重要的条件都较差时也在所不计。　　第三，过于肥胖的病人，性交时可能发生行动不便。这些问题最初是关系到性交位置：有时股围是如此之大（与大腿和臀部脂肪连在一起）以至性交时阴茎不可能进入阴道，这种情况在一对都是大胖子时更为明显。　　超重在多种情况下也可能成为夫妇关系中争吵的原因，这种情况的共同点就是肥胖者的配偶对其体形总是感到不满意。在有肥胖病史的病例中发现这种不满意有时是在结婚后多年才出现，或者是在结婚后肥胖出现时发生。　　肥胖病人的配偶可能采用施加压力或引诱等多种手段使他们减肥，如取消肉体上的亲呢，追查他们的不正常两性关系等，但是这些措施的反作用就可能促使患者过度饮食，因他以此做法来与被抛弃、孤独、受挫对抗。　　neill及其同事提出，在恋爱时一方已有肥胖的例子中，在结婚后因相互影响可能使这对夫妻都发胖，并且可能对个人与婚姻关系起了稳定和保护作用。这些学者用做了小肠旁路术后体重减轻导致在另一方仍有过度肥胖的夫妇中发生性问题与婚姻问题比例高的事实来证实自己的观点。但是，关于小肠旁路术和减肥后所产生的社会心理后果有其他相反的证据：solow，silberfarb和swift发现：在超重人进行这种手术后，可估对性的自信心，个人社交，工作效力以及形体想象力等方面都得到很大改善，这主要是使失望，孤立和不能自立的感觉减少的结果。但在，9个病人中，虽然个人间交往改善的达24人，但性生活被认为更愉快的只有14人。abram及其同事的报告更加减少了这种乐观前景：在他们一组病人中，在做了小肠旁路手术减肥后出院的病人中有24%以后发生精神障碍。　　总的说来，肥胖病人体重减轻后，其个人间关系的改变可表现于各方面：可能变得更加固执己见，更充满自信，也可能更喜欢对某些方面不太相称的配偶提出责难。因此，从这个观点看，对进行减肥的病人结合婚姻和性方面的咨询以消除潜在的问题是有益的。　　第五节　神经疾患　　性行为和性功能都依赖于人体包括神经系统在内的各系统的整体功能。因此，各种神精疾患都可引起性方面的变化。脊髓受损所引起的性问题在其他章节中已加讨论，本节对影响性生活的其他神经疾患作一简单介绍。　　一、颅内疾患　　（一）颞叶损害　　颞叶受到损害常伴有性的改变，gastant和c011omb发现患有颞叶癫痫的36个男性病人中，2/3患者有阳痿，且件有性欲低下。同样，hierons和sahnders所记载的一组15名颞叶受伤的男性患者有阳痿，但值得注意的是这些患者都有正常的性欲。另一方面，颞叶的疾患也可伴有性欲过强，阴茎异常勃起，性行为异常，包括显露阴部，热恋异性物品，爱穿异性服装等。 currier及其合作者报道3个在癫痫发作时发生性欲和性活动的病人，这些作者认为颞叶就像一个“　　性交与性的体验相联结和记忆的”贮存处，并且推测在颞叶癫痫发作后可能引起的性行为是“作为在颞病发作时颞叶与边缘系统和下丘脑性联系活动的一个反应”。在动物实验上，用holoperido1（一种多巴胺转化阻断剂）可减少颞叶癫痫发作时所伴有的性欲过强的表现。　　（二） kluver-bucy氏综合征　　k1aver-bucy氏综合征第一次出现在两侧颞叶被去除的恒河猴，其表现为性欲过强，精神性失明（不能识别物体），口强直，视觉变形（对所有视觉刺激反应过强），攻击和害怕均减低。这个罕见的疾病也可出现在因颞叶退化、外伤、脑炎所造成损害的病人中，椐报告用caramazepine治疗有效。　　（三）癫痫　　癫痫与性的关系在既往许多文献中讨论过。在20世纪早期，人们还普遍认为癫痫是因过度手淫引起的。更早则古代医生认为过早的性交是癫痫发作的一个原因，一些人甚至用阉割来治疗癫痫。虽然大部分癫痫病人的性行为和性功能是很正常的，但是有一些因素单独或复合的结果可以引起性方面紊乱。癫痫治疗用的药物可以产生一定程度的镇静，从而可能使性欲降低且干扰正常的性反射。尽管还缺乏关于抗惊厥药物对性方面影响的系统研究资料，但临床实践中已发现在一些病例里，若使象苯妥因铀和苯巴比妥类药物的剂量降低到能改善性功能的水平上，则可能使惊厥的发作增加。与这些药物有关的副作用有严重的齿龈增生、多毛，因而可能影响个人的外表和吸引力进而影响性行为。　　此外，许多癫痫患者因他们有突然发作的弱点而遭到社会上的嘲笑，因而产生自卑感，忧虑，感到无依无靠等心理问题，这些问题都能降低性欲或缺乏性感。而且有些癫痫病人因怕神经肌肉兴奋增加而触发癫痫的发作，因而回避性生活。比较少见的还有因某次发作或因癫痫持续状态产生缺氧和低血压危象，它所造成的损伤可引起身体和精神的巨大改变，以至掩盖了患者性功能的丧失。　　（四）脑损伤　　许多类型的脑损伤都可产生性行为的改变。weinstein观察这些改变“常常是由于使他们发生改变的环境异常而不是疾病本身”。　　脑损伤患者的性表现是在公共场合表现不适当的性行为（例如脱掉衣裤或手淫），性的幻想和错觉，攻击性或暴力性的性行为以及显出粗鲁固执的本性。虽然应该强调指出大部分脑损伤病人的性兴趣并没显著增加，但是有持久的性行为的病人并不少见。　　（五）中风　　对中风患者的性功能未作专门的很细致的研究。ford和orfirer报告60岁以下的105名中风病人中的60%，在他们脑血管意外后没失去性欲，但同一作者也报告他们的大部分病人因其配偶害怕性交促使神经疾患的复发而减少了性生活。当然这些结论不能直接用于所有中风病人，因为许多中风病人在60岁以上；而且中风前的一些因素对性功能的损害也起了作用，这些因素有失去配偶，得性疾病，能引起性问题的药物应用，失去对性的兴趣，以及存在对性与衰老过程的一些错误观点；再进一步，中风后带来的后遗症，即使只引起轻微或中度的神经损害，仍可使快活动受到严重限制。　　kalliomaki及其同事也研究了60岁以下的中风病人，指出在中风后，右侧麻痹比左侧麻痹更多见伴有性欲减低。近来的研究更丰富这一事实，goddess、wagner和si1verman发现假如中风损害在大脑的优势半球，则性欲降低多见；而中风只影响非优势半球就不太可能发生性欲减低。此外，他们的报告中还认为在中风前的性生活类型可以很好地预测在中风发生后的性行为。　　中风可以产生各种临床表现，包括半身不遂，感觉迟钝，失明、头晕、言语困难和发音不清。失去对括约肌的控制也是一些中风病人产生性问题的明显原因。虽然直接的性问题如阳痿，不能射精，性高潮缺乏等因神经损害可以出现，但比较不太常见，更多见的性问题反映在行动不便的困难（如活动无，共济失调或缺乏灵活）和情绪因素两者相结合的结果。在中风踪醒后，抑郁是常见的，因为这些病人感到自己已被疾病打垮了，而且在克服中风带来的后遗症方面也相对没什么好办法。因此临床医师应认识到，一且这种抑郁经过适当治疗后，则在性和其他方面很可能得到改善。　　是否应当劝告中风病人恢复性生活，或者对继续过性生活的中风病人加以限止均难以作出划一的规定。对于脑出血引起中风的患者，高度的性兴奋可能伴有血压升高而引起继续出血，但可能性有多大并不清楚。从理论上讲，这些病人恢复性生活是有高度危险性的，但事实上，这个危险性在大部分病例里似乎是相当小的。所以在经过适当研究以回答这个问题之前，临床医师还必须主要靠估计和推测来行事。　　如果中风病人希望恢复性生活的话，则仔细观察患者在生活中的态度和需要对如何处理他们恢复性生活是有帮助的。必需强调的是有些中风病人对性不感兴趣，因而就不需要过分热情的医务人员没有道理地给他们定个性问题。另一些病人对于他们的性能力表示焦虑，这可能是因为他们认为性功能障碍不是因神经系统疾患所限制的结果，而是本身功能受到损害的结果。在中风病人中常用的抗高血压药物可能引起性功能障碍或性欲低下，但这些影响一般通过适当处理是可逆的。由于中风引起的言语交流的障碍可能在表达性方面的爱好和需要时出现困难以致可能引起性生活失败。虽然有上述这些因素障碍，但当中风病人有一个较健康和关心的配偶时，则性功能很可能达到惊人满意的程度。　　（六）头痛　　在少部分病人中性生活与经常的头痛有关。虽然过去有种幽默的说法，就是头痛是避免性生活的借口；但对一些病人来说这确实是个病态的表现，而且在头痛患者中确实有相当部分的人是发生在性交时，这是对焦虑、内疚、紧张的一种精神躯体性的反应，但在另一些例子中可存在不同的释。sicuferi及其同事探讨了5翔色胺、性活动和周期性头痛之间可能存在的相互关系，但没有得到任何有说服力的证据证实这三者存在着联系。　　paulson记述了3个在性高潮时出现头痛的病人可用心得安（一种b肾上脉能受体阻滞剂）缓解症状，因而认为与性刺激有联系的头痛可能是因脑脊液压力过低，严重肌肉强直，颅压突然改变，或者因血管的易变性以及情绪改变的结果。在临床病例中，只有很少因性生活加重头痛的，而且即使在这些病例里，头痛发作也是十分偶然的。对于头痛的适当处理要决定于头痛发作的次数、程度以及对神经系统的正确诊断。　　二、多发性硬化　　多发性硬化症是一种病因不清的脱髓鞘性疾病，其大部分典型病例是在20岁至40岁的年轻成人中。这个使人迷惑的疾病的一个常见临床特点是在疾病经过多年恶化或缓解的时期后逐步成为残废。虽然这病的早期诊断是困难的，何在上述的年龄组里若遇到一些典型的临床特征就应高度怀疑。量常见的临床特征是视力损害（突然失明、复视、眼痛）、震颤、共济失调、感觉异常、下肢麻痹、断续语言和膀胱功能障碍。但是使人不太乐观的是在一部分患者中既没有多发性硬化症的特殊体征，又没有典型症状，因而诊断这部分病人是很困难的。　　尽管一些病人用肾上腺皮质激素治疗有效，但目前还没治愈的病例。由于此病的平均病程长达20年以上，而且每月的病情变化很大，所以很明显要使病人适应这个疾病是一个艰巨的心理学的任务。　　这个疾病的一个显著症状是性功能障碍。ivers和goldstein报告患多发性硬化症的男性病人中的26％有阳痿；vas注意到有47％的主要神经未丧失功能的男性患者在勃起功能上受到一些损害；lundberg发现患有轻微多发性硬化症（包括劳动能力没有丧失或者仅轻微丧失的病人）的25各女性中，有13名伴有性问题，具中9个主诉性欲减低，9个主诉性高潮反应出现障碍，而5个有性交困难，3个发现阴道缺乏润滑功能。　　lilius等对320名男、女多发性硬化患者作了调查，发现了大量的性生活困难问题。其中，64％男性和39％女性对性生活不满意或停止了性活动。上述两组患者与性生活满意者比较来看，其总的身体条件要差得多。　　男性患者中，80％有勃起困难和性交次数减少，66％性欲降低。尽管一些患者把周身乏力、麻痹和阴茎感觉丧失也看成性困难，但主要困难是阳痿。女性患者中，48％性交兴趣降低或缺乏，49％阴蒂感觉减弱或消失、57％有性欲高潮障碍。在53例对性生活不慢或停止性活动的妇女中，主要问题是性欲高潮功能障碍（33％）、性欲丧失（27％）、麻痹（12％）、配偶缺乏性活动兴趣（9％）、衰弱（9％）、阴道干燥（5％）和缺乏性伴侣（5％）。　　尽管lilius等报道的多发性硬化患者主要处在病程的进展期，但重要的是应意识到性功能障碍可能是其最初表现之一。对这种症状须作鉴别诊断，因为数周或数月后性功能障碍可能减轻，嗣后恢复正常。一般认为发作性性功能障碍属于精神源性，而早期多发性硬化患者可能身体很健康，故医生应对此种诊断困难保持警惕。对多发性硬化家族史、视神经炎或弥漫性神经性症状或体征（眼球震颤、小脑性运动失调、巴彬氏征、个性改变、眩晕、失禁）都应仔细地进行分析。　　hartings等为多发性硬化患者制订了一套试行草案，以协助患者认识此种疾病所需要的行为、心理和社会适应性。这种方法可能特别适于帮助年轻、未婚的多发性硬化患者，使他（她）承认有性活动困难并在考虑治疗方法。对于有该种疾患引起的严重问题的男性患者，用外科方法植入阴茎支撑物可能会大大提高其自尊心并帮助过好社会生话。对麻痹引起的性生活困难的患者可行药物治疗，但这可能会进一步引起勃起障碍。一些多发性硬化的女性患者用人工润滑方法可能有帮助。医生在诊治这些男女患者时必须牢记神经症状有波动性。若患者因对性生活能力失望（尤其从性交或性欲高潮方面狭义地判断这些因素时）而放弃性活动，则不知不觉地失去了随后的症状缓解期。　　　第六节　其他神经肌肉疾患　　许多神经肌肉疾病都可使患者运动受限、麻痹或衰弱，故可造成性生活困难。但医生对这些疾病患者不大可能提出许多建议来。由于其他一些神经肌肉疾患各有某些特点，故应概括提一下。　　（一）脑性瘫痪　　脑性瘫痪系指引起运动功能紊乱的各种病理状态。一些病例的突出表现是麻痹、僵硬和软弱无力。这些症状常波及四肢（腿较手臂更易受累）。另一些患者主要表现是病理性身舞蹈或小脑性运动失调。智力迟钝可能与这些素乱有关，但也有许多患者智力正常。脑性瘫痪患者在青春期社会活动中困难很多，这是由很多原因造成的，如行走或其他运动功能的不雅表现、口吃和头颅畸形。焦虑可能加重反射麻痹，这会进一步限制患者的社会活动和性活动。在某些轻度脑性瘫痪病例中，和患者一起商讨可能有助于促进性调节和指导遗传、生育等有关问题。然而，患者的性欲一般正常。　　（二）肌肉萎缩症　　肌肉萎缩综合征患者的肌肉皆有不痛程度残废。但在大多数患者中，对性功能的影响主要是由骨赂肌软弱无力引起的。肌肉强直性萎缩属于肌肉萎缩症的一种类型，其典型表现起始于成年早期。除肌肉萎缩外，肌肉收缩后不能正常地松弛。其共同特点是白内障、早年前额脱发（男女患者皆同）和性腺功能不全。男性患者特点有睾丸萎缩、睾丸酮分泌不足和精子产生障碍。但阳痿和不育也常见。肌肉强直可引起性活动困难，应用奎宁治疗后症状缓解。睾丸酮替代治疗常可使阳痿好转。　　（三）重症肌无力　　该种疾患的特征是肌肉无力和肌肉容易疲劳，在多次运动后表现最明显。所以，重症肌无力患者有时不能参与性活动。若患者在性活动前应用抗胆磁阳酶制剂，如新斯的明、溴化吡哆斯的明或氯化酶抑宁等可能有好处。此外，若这些患者休息一圾时间后再开始性活动或性活动中有多次休息时间，则困难可能会少得多。此外，一些肌无力患者和配偶性交要比用口进行性活动容易，因为该种疾患严重影响了舌的运动。　　（四）脊髓灰质炎　　样髓灰质炎是一种病毒性疾患，少数患者可出现各种类型的麻痹。病毒侵犯脊髓前角细胞，故运动功能受损而感觉不受影响。而植物神经受损可能导致回肠或膀胱功能障碍，并引起阳痿。但是，多数脊髓灰质炎引起的麻痹患者无生理性性功能损伤，除非麻痹或运动减弱后限制了身体活动或影响了性生活姿势。另方面，人们认为截瘫肯定会引起阳痿或其它性问题，故经常坐在轮椅上生活的瘫痪性脊髓灰质炎患者可能有社会心理性困难。　　第七节　关节炎和结缔组织疾病　　各种原因的慢性关节炎都可能对性功能产生不良影响。其最常见的性生活问题是性交姿势受限，这多由胸部疾患引起。其中女性患者较男性更易引起性生活困难，以双侧髋部受累时最明显。除关节孪缩、肿胀和疼痛可能引起的机械活动问题外，类风湿性关节炎患者由于衰弱和易疲劳等非特异性症状、血管运动障碍、手足麻木、刺痛和肌肉萎缩等原因，也会使性生活受到影响。类风湿性关节炎患者在病程早期运动受限多由疼痛和炎症引起。病情发展后运动受限可能由关节囊纤维化、肌肉缩短或纤维性关节强直引起。类风湿性关节炎的特点是清晨醒后关节强直最严重，轻微活动后略有好转，故许多关节炎患者述关节症状在早晨过后或近午时最轻。对于症状严重程度随时间而变的患者，制订出和每日症状最轻的时间相一致的性活动计划有好处。同样，由于大部分关节炎患者热敷受累关节后症状减轻，故在性活动前洗热水澡、淋浴或直接热敷皆可减少性活动困难。事实上，患者宜通过与配偶一起洗澡和共同分享这亲呢时刻来把这些“治疗”与性活动结合起来。　　当患者性交姿势轻、中度受限时．医生应简略地介绍如何尽量减少关节过度负重引起的不适和减少关节大幅度运动。例如，女性关节炎患者髋外展或外旋困难时，则可采用后进位姿势；若男性有中度髋部疾患，可采用侧位或女跨位姿势。为了恢复严重运动受限患者的部分性功能，可能需作结缔组织手术（包括关节修复术）。　　herstein等近日报道，在58例平均病程14.5年的青年型类风湿性关节炎患者的性活动随访研究中发现，多数患者性活动与非关节炎人群非常相近，但其中38%患者表示需要性咨询。同时还发现患者性活动受限与疾病活动性的关系较与关节畸形的严重性关系更密切。　　（一）干燥综合征　　各种性生活困难可能与某些患者的关节炎问题有关。干燥综合征的三大表现是慢性关节炎、眼干燥（干性角膜结膜炎）和口干燥（口腔干燥）。患者阴道润滑作用常明显减弱，可能引起精神性性交困难。干燥综合征患者以中年妇女常见，男性患者不足10%。　　（二） reiter氏综合征　　reiter氏综合征的表现包括亚急性或慢性关节炎、非淋球菌性尿道炎、结膜炎和粘膜皮肤损伤。该种疾患侵及三、四十岁男性，目前认为是由感染引起的。尽管发现reiter氏综合征继发于杆菌性痢疾，但对其确切病因尚有争论。患者可能有排尿困难；尿道常呈红斑样；阴茎头多有皮损，初为囊泡样，继而迅速发展为浅表性溃疹，虽然这些损伤一般不引起疼痛，但损伤沿阴茎干分布时，则在性活动时可引起不适感觉。对男性尿道炎合并关节炎的患者作尿道淋球菌培养很重要，因为淋球菌性关节炎需迅速用青霉素进行治疗。　　（三） behcet氏综合征　　chcet氏综合征患者的关节炎可能合并肠道炎性疾患（以溃疡性结肠炎最常见），在行吻合术后关节炎多消退。behcet氏综合征特点是有口、生殖器溃疡性损害和眼部炎症，且常出现复发型急性炎性关节炎。虽然口、生殖器溃疡常引起疼痛、难以治疗，但多在数周后自行消退，且一般不留疤痕。皮损可分布在男性阴茎、阴囊和女性阴唇、阴囊等部位。约四分之一患者中枢神经系统受累；且常合并血栓性静脉炎，有时会进一步出现与该种疾患有关的性生活困难，患者的退行性关节炎疾启发生年龄较类风湿性关节炎为迟。虽然患者关节疼痛、僵硬，但仅有轻度晨僵现象。其基本病变是关节软骨破坏和骨肥大。若患者髋关节运动受限后影响了机械活动，则最易使性功能受限。另外，减轻体重可能对合并该种疾患的超重患者有益。一般治疗措施，如局部热敷和物理疗法可能会使某些患者的性功能得到进一步改善。　　（四）系统性红斑狼疮　　系统性红斑狼疮（简称sle）是一种原因不明、有多种免疫学异常的慢性疾患。该种疾患多侵犯女性（男女之比为1：9），主要在育龄年间发病。sle的主要临床表现有关节炎、关节痛、发热、皮疹、淋巴结病、肾脏损伤、厌食、恶心、呕吐、肌痛和贫血等。15～20％患者血清康瓦氏反应呈现假阳性结果。　　sle对患者性功能的影响因人而异。像其它症状很多的慢性疾病患者一样，其性欲可能明显降低。息者的皮肤改变，包括常见的颜面皮疹，可能使体像发生改变。而口腔或阴道粘膜溃疡可在性活动中引起疼痛。作为干燥综合征一部分的sle三患者（约占五分之一）阴道润滑作用减弱，这可能引起精神性性交困难。狼疮患者多有中枢神经系统异常表现。以惊厥性疾患、精神病和情感不稳定常见。此外，在应用皮质类固醇治疗过程中，患者面貌改变（满月脸、类似柯兴氏综合征患者的躯干肥胖）、阴道感染率增加和闭经等医源性问题也可造成性生活困难。有时所用的抗高血压药物也可引起性生活问题。若sle患者合并严重肾损害，则可引起尿毒症，造成性生活困难。对sle患者的性问题进行咨询必须因人而异。　　第八节　慢性阻塞性肺部疾患　　肺气肿和慢性支气管炎是使成年慢性疾病患者丧失劳动能力的主要原因。二者常合并存在，但可能其中之一占主导地位，故把慢性阻塞性肺部疾病过程作为诊断术语很合适。在该种疾患中，肺部异常包括气流阻力增加、炎症、分泌物过多和肺泡萎限或破坏等。若患者在中度用力时出现呼吸困难，则有时在性活动中因缺氧而感到有困难。当病情发展后，尤其是体息或稍活动后即出现呼吸困难，则性活动明显受限。　　虽然kass等报道的100例男性慢性阻塞性肺部疾病患者中仅17例有阳痿，但agle和baum发现23例恢复期的男性患者中，19例有性欲降低效勃起功能障碍，其中39％患者有一年或多年阳痿史。上述两种调查结果不同，可能反映了两组患者肺功能损害的严重性不一样的缘故。慢性阻塞性肺部疾病患者劳动能力显著降低时，由于忧虑缺氧、害怕窒息，故患者尽可能避免体力活动。此外，许多有严重肺组织损伤的患者情绪低落，这也可以引起性欲降低或性功能障碍。患者由于持续性缺氧造成的自信心降低、酒精中毒、肌肉收缩力减弱、容易疲劳和识别力下降是引起性生活问题的其它可能因素。此外，narayan和ferranti近来发现，呼吸机能不全和慢性严重低氧血症患者的外周感觉和运动神经受损，从而提出了引起性生活困难的进一步的可能机制。　　事实上，若慢性阻塞性肺部疾病严重到干扰性功能时，则往往难以治疗。由于使缺氧减轻有时对患者耐受体力活动有益，故在家庭中谨慎使用可控制性氧疗法（多选用鼻管而不用面罩）可以改善患者性反应能力，也可显著减轻忧虑。但绸氧法并非没有危险性，且并不是对所有患者皆适用。同样，减少性活动的身体活动量对许多患者有益。这通过采用尽量减少身体活动的姿势并在配偶协助下是可以办到的。另外，使用充水床垫可能会促进性活动，因为健康配偶的主动活动会产生液体波，它又械动地推动了不活动的对方，有了产生运动的净作用而无须显著增加运动量或氧消耗。注意水化脓液、位置引流和适当药物治疗有时可能会改变慢性阻塞性肺疾病患者的性功能。