替比夫定用于有病毒复制证据以及有血清转氨酶(ALT或AST)持续升高或肝组织活动性病变证据的慢性乙型肝炎成人患者。
本适应症基于核苷类似物初治的、HBeAg阳性和HBeAg阴性的、肝功能代偿的，慢性乙型肝炎成年患者的病毒学、血清学、生化学和组织学应答结果。未在合并HIV、HCV或HDV感染的乙型肝炎患者中评估过替比夫定的作用。未在肝移植患者或失代偿肝病患者中评估过替比夫定的作用。对核苷类似物逆转录酶抑制剂耐药的慢性乙型肝炎患者，尚无应用替比夫定的设计良好的对照研究，但估计其可能与拉米夫定存在交叉耐药。成人和青少年(≥16岁)
本品治疗慢性乙型肝炎的推荐剂量为600mg，每天一次，口服、餐前或餐后均可，不受进食影响。
最佳治疗疗程尚未确定。
肾功能受损者
本品可用于有肾功能受损的慢性乙型肝炎患者。对于肌酐清除率≥50ml/min的患者，无须调整推荐剂量。对于肌酐清除率＜50ml/min的患者及正接受血透治疗的终末期肾病(ESRD)患者需要调整给药间隔(表1)。
对于终末期肾病患者，应在血透后服用本品。
肝功能受损者
对于有肝功能受损的患者无需调整替比夫定推荐剂量。约有1500名受试者在临床研究中接受了剂量为每天600mg的替比夫定治疗。不良反应的评估主要基于两项研究(007 GLOBE和NV-02B-015)，共有1699名慢性乙型肝炎患者在双盲状态下，接受了替比夫定600mg/天(n=847)或拉米夫定100mg/天(n=852)的104周治疗。在这些研究中，替比夫定和拉米夫定的安全性大致相当。
在104周临床试验中，总体而言替比夫定耐受性良好，大多数不良事件为轻度或中度。
表2按系统器官分类和发生频率列出了007GLOBE和NV-02B-015研究104周治疗过程中记录的不良反应，发生频率定义为：常见 (≥1/100；＜1/10) ；不常见 (≥1/1000；＜1/100) 。在每个频率组中，不良反应按照严重程度降序列出。
表2 替比夫定600mg治疗慢性乙型肝炎患者报告的临床不良反应 (汇总分析104周007GLOBE和NV-02B-015研究的数据)
由于不良事件造成停药的患者比例在替比夫定组与拉米夫定组均为4%。替比夫定组最常见的导致停药的不良事件包括CK升高、恶心、腹泻、疲劳、肌痛和肌病。替比夫定单药治疗的患者周围神经病变的发生率＜1%(2/847)。＜1%(5/847)的替比夫定单药治疗的患者被诊断为肌病/肌炎 (表现为肌肉无力) 。
实验室检查异常
007 GLOBE和NV-02B-015研究中出现的异常的实验室检查见表3。
表3 007 GLOBE和NV-02B-015研究中慢性乙型肝炎患者治疗104周出现的3-4级实验室异常
CK升高
CK升高在替比夫定治疗组发生更为频繁。在104周治疗期间，79%的替比夫定治疗的患者和47%的拉米夫定治疗的患者发生1-4级CK升高。13%的替比夫定治疗的患者和4%的拉米夫定治疗的患者发生3或4级CK升高。大部分CK升高没有症状，替比夫定组患者平均恢复时间长于拉米夫定组患者。
在出现1-4级CK升高患者中，分别有10%替比夫定治疗的和5%拉米夫定治疗的患者发生了肌肉骨骼的不良事件。共有2% (13/847) 替比夫定治疗的患者因为CK升高或者肌肉骨骼不良事件暂停或者停止替比夫定治疗。
治疗期间ALT反跳
ALT反跳，即ALT＞10×ULN且高于2倍基线水平，在治疗的前6个月内两组发生率相近(3%)。24周后，替比夫定组ALT反跳发生率(2%)低于拉米夫定组(5%)。推荐在慢性乙型肝炎治疗期间定期检测肝功能。
停止治疗后乙型肝炎病情的加重
当慢性乙型肝炎病人停止抗乙型肝炎治疗后，已经有重度急性肝炎发作的报道。尚无充足数据证明停止替比夫定治疗后肝炎病情加重。另一临床试验中，非疗效原因提前停药或选择不再继续服药的患者，有9/154(6%)的替比夫定患者和10/180 (6%)的拉米夫定患者在停止治疗后4个月内发生了肝炎恶化 (ALT＞10×ULN且高于2倍基线水平) 。
上市后临床应用
以下不良反应基于本品上市后临床应用中的自发性报告。因为这些不良反应是来自无法确定数量的人群的自愿报告，不可能确切估计其发生频率或确立与本品暴露的因果关系。
肌肉骨骼、结缔组织：横纹肌溶解 (个案报告，见【警告】)
神经系统：周围神经病变，感觉减退
代谢和营养失调：乳酸性酸中毒对替比夫定或其任何辅料过敏者禁用。
替比夫定600mg(每日一次)与聚乙二醇干扰素180μg(每周一次)联合使用。乳酸性酸中毒
在核苷类似物单独应用或与其他抗病毒药物联合应用时，有乳酸性酸中毒和重度肝肿大伴脂肪变性、包括致命性病例的报告。女性、肥胖和延长核苷类似物暴露可能是危险因素。给有已知肝病危险因素的患者服用抗乙型肝炎病毒的核苷类似物逆转录酶抑制剂时需谨慎，然而也有无已知危险因素的患者的病例报告。服用本品的患者，出现任何临床或实验室结果提示乳酸性酸中毒或者有明显的肝脏毒性 (包括肝肿大、脂肪变性、即使没有明显的转氨酶升高）时需要停药。
停止治疗后的病情加重
在停止抗乙型肝炎治疗的患者中，有重度急性肝炎发作的报道，包括替比夫定。对于停止抗乙肝治疗的病人的肝功能情况应从临床和实验室检查等方面严密监察，并且至少随访数月。如必要，可重新恢复抗乙肝病毒的治疗。
肌病
有替比夫定开始治疗后数周到数月发生肌病/肌炎的病例报告。使用这类药物中的其他产品也有肌病的报告。本品上市后应用中有横纹肌溶解的个案报告。
使用替比夫定治疗的患者中有单纯性肌痛(uncomplicated myagia)发生的报告。肌病定义为持续的原因未明的肌肉疼痛和/或肌无力伴随肌酸激酶(CK)值升高、任何出现弥漫的肌肉疼痛、肌肉触痛或肌肉无力的患者均应考虑发生了肌病。在发生替比夫定相关的肌病患者中，其CK值升高的程度或时间并没有一致的规律。另外，接受替比夫定治疗的患者发生肌病的易感因素尚不清楚。建议患者出现原因未明的肌肉酸痛、疼痛、触痛或无力时及时进行报告。如果怀疑发生肌病则应该暂停替比夫定治疗，而如果诊断为肌病，则应停止替比夫定治疗。在使用这类药物的同时合用其他一些与发生肌病有关的药物，包括但不限于皮质类固醇、氯喹、羟氯喹、某些HMGCoA还原酶抑制剂、苯氧酸类衍生物、青霉胺、齐多夫定、环孢菌素、红霉素、烟酸和/或吡咯抗真菌药时，尚不清楚是否会增加发生肌病的风险。同时使用任何与肌病发生相关的药物时，医生应该严密监测患者出现任何原因未明的肌痛：触痛或无力的体征或症状。
周围神经病变
有替比夫定单用，或与聚乙二醇干扰素α-2a及其他干扰素合用时发生周围神经病变的报告。在一项临床试验中，与单独服用替比夫定相比，合用聚乙二醇干扰紊α-2a发生周围神经病变的风险及严重程度增加。替比夫定合用聚乙二醇干扰素或其他干扰素治疗慢性乙型肝炎的有效性和安全性尚未得到证明。建议患者出现任何上/下肢麻木，刺痛和烧灼感，伴或不伴步行障碍，均应向医生报告。如果怀疑发生周围神经病变，应暂停替比夫定治疗，如果确诊为周围神经病变，应该停止替比夫定治疗。
肾功能
替比夫定主要通过肾脏排泄而消除，因此推荐对于肌酐清除率＜50ml/min的患者及正在接受血透治疗的患者调整给药间隔 (参见【用法用量】) 。此外，替比夫定与其它影响肾功能的药物合用可能会影响替比夫定和/或合用药物的血药浓度 (参见【药物相互作用】) 。
对乙型肝炎的抗病毒药物耐药的患者
尚凭足够的对照性研究观察替比夫定治疗耐拉米夫定的乙型肝炎病毒感染者的疗效。体外实验中，替比夫定对含有rtM204V/rtL180M双重突变或单-rtM2041突变的HBV病毒株无活性 (参见【药理毒理】药理作用) 。
尚无足够的对照性研究观察替比夫定治疗耐阿德福韦酯的乙型肝炎病毒感染者的疗效。在细胞培养试验中，替比夫定对含有阿德福韦酯耐药相关的rtN236T或rtA181V突变的HBV病毒株仍然敏感，分别为0.5倍和1.0倍。
接受肝移植的患者
替比夫定在接受肝移植者中的安全性及疗效尚不清楚。替比夫定与环孢素合用多次给药后，其稳态下的药代动力学未发生改变。对于接受肝移植的患者已经接受或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制剂治疗 (如环孢素或他克莫司) ，如果确定替比夫定治疗是必须的，则应该在治疗前及治疗中监测肾功能 (参见【药代动力学】特殊人群和【药物相互作用】) 。
特殊人群
尚没有研究观察替比夫定对合并其他感染的乙型肝炎患者 (如，同时患有人类免疫缺陷病毒[HIV]，丙型肝炎病毒[HCV]或丁型肝炎病毒[HDV]的感染) 的疗效。
老年患者用药
替比夫定的临床研究中未包括足够数量的年龄≥65岁的患者，无法确定老年患者的治疗应答是否不同于年轻受试者。一般来说，考虑到老年患者因伴随疾病或使用其它药物导致肾功能下降的可能性较高，这类患者使用替比夫定治疗时必须要慎重。老年患者应该监测肾功能，并且按照肾功能进行剂量调整 (参见【用法用量】) 。
患者须知
患者应该在医师的指导下服用本品。对于新发症状或合用其他药物，应该咨询他们的经治医师。
应建议患者在出现无法解释的肌无力、触痛或疼痛时及时报告给医生。
本品并不是治愈乙型肝炎的药物，目前尚不清楚替比夫定的长期治疗效益，尤其不清楚初始的治疗应答与疾病的最终转归 (例如肝细胞癌和失代偿性肝硬化) 之间的关系。
如果停止治疗在某些病例中有可能发生肝脏疾病的恶化。
目前尚不能证明服用本品可以减少通过性接触或血液污染来传染HBV的风险 (参见【孕妇及哺乳期妇女用药】分娩) 。
对驾驶和机械操作能力的影响
在接受本品治疗的过程中出现头晕或疲劳的患者不应该驾驶或使用机器。
【药物滥用和药物依赖】
替比夫定不属于受管制药品，也没有观测到对替比夫定的依赖性。替比夫定主要通过被动扩散消除，所以替比夫定与其他通过肾排泄消除的药物产生相互作用的可能性很低。但因为替比夫定主要通过肾排泄消除．所以同时服用可改变肾功能的药物可能影响替比夫定的血浆浓度。
在比人体浓度高12倍的体外试验情况下，替比夫定并没有抑制通过以下任何人肝微粒体细胞色素P450(CYP)同功酶介导的药物的代谢：
1A2、2C9、2C19、2D6、2E1和3A4。基于以上结果和已知的替比夫定消除途径，替比夫定与其它通过CYP450代谢的药物产生相互作用的可能性很低。
拉米夫定、阿德福韦酯、环孢素、聚乙二醇干扰素α-2a或富马酸替诺福韦酯对替比夫定的药代动力学无影响。另外，替比夫定也不会影响拉米夫定、阿德福韦酯、环孢素或富马酸替诺福韦酯的药代动力学。由于聚乙二醇干扰紊α-2a的药物浓度存在很大的个体差异，因此不能针对替比夫定对聚乙二醇干扰素α-2a的药代动力学的影响作出确切结论。
一项探索性临床研究提示联合使用替比夫定每日600mg与每周一次皮下注射聚乙二醇干扰素α-2a180μg会增加周围神经病变的发生风险。在体内和体外试验中，替比夫定未显示出遗传毒性。在Ames细菌回复突变试验中，使用鼠伤寒沙门氏茵和大肠杆菌 (经过或未经代谢活化)，未见替比夫定有致突变性。替比夫定在哺乳动物细胞基因突变试验中未显示致染色体断裂，这些试验包括培养的人淋巴细胞和中国仓鼠卵巢细胞 (经过或未经代谢活化)试验。而且，替比夫定在小鼠体内微核研究的结果也为阴性。
生殖毒性
在生殖毒性研究中，给予替比夫定2000mg/kg/天 (全身暴露水平达到人治疗剂量的暴露水平14倍)的雄性或雌性大鼠与未给药大鼠交配时，未观察到生育力受损的证据。
另一项研究显示当雄性和雌性大鼠给予替比夫定500或1000mg/kg/天时，生育力减低。与对照组(92%)相比，在500 (76%)或1000(72%)mg/kg/天给药组大鼠的生育力指数下降。但没有发现精子形态学和功能的异常，亦没有发现睾丸和卵巢出现组织学异常。
一项幼年大鼠毒性试验也对生育力进行了评估，大鼠在第14天到第70天给予替比夫定，并与同样给药的其他窝仔交配。1000和2000mg/kg/天剂量组大鼠从给药到交配的平均天数轻微增加。与对照组(80%)相比，1000 (40%)和2000(50%) mg/kg/天组 的生育力指数降低。在该研究中给药动物的交配指数和受孕率轻微降低，然而那些交配成功大鼠的卵巢和子宫的参数并没有受到替比夫定的影响。大鼠给予替比夫定259mg/kg/天，暴露量为人体治疗剂量下暴露量的2.5到2.8倍时，生殖力和交配参数没有受到影响。
在临床前研究中，替比夫定没有致畸性，对胚胎和胎仔的发育也没有不良影响。对妊娠大鼠和家兔进行的研究显示替比夫定能通过胎盘。发育毒性研究显示，替比夫定在剂量达1000 mg/kg/天时没有对大鼠和家兔的胎仔产生不良作用，该剂量下大鼠和家兔的暴露水平分别相当于人体治疗剂量 (600mg/天)的6和37倍。
致癌性
动物实验提示，替比夫定没有潜在的致癌性。在小鼠和大鼠经口给予替比夫定的长期致癌性研究中，暴露剂量最高达到人体治疗剂量 (每天600mg)的14倍时，没有发现致癌性。