【病因病理】

　　ATL的发生与人类T细胞白血病病毒I型(HTLV—I)感染有关，患者血清HTLV—I检查阳性。高发区是日本Kyushi岛的南部，此处居民10%～15%HTLV—I抗体阳性，其他地方的发病率很低。如何把日本高发区和其他地区的发病联系起来还不清楚。

　　研究表明宿主易感性和(或)共同的环境条件与HTLV—I感染有关，家族成员HTLV—I抗体阳性率是无关正常人群的3～4倍。在抗体阳性、临床正常的患者血清中可分离出HTLV—I病毒。

　　【 临床表现】

　　ATL患者的临床表现多种多样，可表现为白血病样的急性型、淋巴细胞增生的淋巴瘤型、预后较好的慢性型和冒烟状态(隐袭型)。

　　几乎所有患者均有淋巴结肿大。许多患者有广泛的淋巴结病，大多数有腹膜后淋巴结肿大;但纵膈肿块很少见。骨髓常有白血病细胞浸润。其他常见受累部位有肺、肝脏、皮肤、胃肠道和中枢神经系统。ATL与淋巴瘤的几种组织学亚型有关，如弥漫性、低分化小细胞型，大小细胞混合型，大免疫母细胞型等。

　　约2/3的患者可发生皮肤受累，大多数皮肤浸润患者可见局灶性的ATL细胞浸润或波特利埃微脓肿(Pautrier microabscesses)。与皮肤T细胞淋巴瘤鉴别主要是：多数ATL发病急，无慢性的前期病程;皮肤T细胞淋巴瘤和HTLV—I感染无关。

　　临床病程和淋巴结形态无明显相关性。继发感染常见，主要有卡氏肺囊虫感染和细菌、真菌感染。

　　各型的主要临床和实验室特点：

　　(1)急进型 患者中位年龄为40岁。典型的表现为：白细胞计数5×109—10×109/L，外周血可见恶性淋巴细胞，发病时贫血和血小板减少不常见。发病很急，主要是迅速进展的皮肤损害、高钙血症，或两者并存。皮肤损害多种多样，如散在分布的瘤块、融合的小结节、斑块、丘疹、非特异性红斑等。高钙血症患者常表现为乏力、表情淡漠、精神错乱、多尿、烦渴。

　　(2)慢性型 可有淋巴结肿大，肝脾肿大，皮肤及肺浸润，无高钙血症，无中枢神经系统、骨、胃肠道浸润，无腹水及胸腔积液。外周血淋巴细胞绝对值>3.5×109/L，异形淋巴细胞>5%。乳酸脱氢酶为正常值的2倍以上。

　　(3)淋巴瘤型 淋巴结组织学证明为淋巴结病;无白血病细胞浸润;外周血淋巴细胞<4.0×109/L，异常T淋巴细胞<1%。

　　(4)冒烟型 皮肤损害为其特征，可表现为红斑、丘疹、结节。可有肺浸润。一般无高钙血症，淋巴结肿大、肝脾大和骨髓浸润均较轻微;无中枢神经系统浸润。周血ATL细胞比例较低(一般低于5%);染色体多为正常核型。乳酸脱氢酶为正常值的1.5倍以上。

　　【诊断标准】

　　国外诊断标准(FAB)

　　1、 Schimoyama关于成人T淋巴细胞白血病的诊断标准

　　1) 组织学及(或)细胞化学证明为淋巴细胞系白血病伴T细胞表面抗原(主要是CD2+，CD3+，CD4+)

　　2) 外周血必须有异常T细胞，包括典型的ATL细胞(亦称花细胞及小而成熟的T细胞，细胞核有切入的凹陷或分叶核)

　　3) 抗人类T淋巴细胞白血病病毒I型(HTLV-I)抗体必须阳性。

　　4) Southern 杂交法可证明HTLV-I原病毒的单克隆整合。

　　急性白血病患者缓解后，部分病人难以避免发生临床复发，这是医患双方共同关心的大问题，如何防治复发，延长生存期是治疗上的一大难点。

　　应采取积极措施加以防治

　　首先是树立患者的信心，克服心理障碍，从精神上战胜疾病;鼓励坚持正规的治疗，这是争取持续缓解，防治复发，延长生存期的基础。但因患者的经济条件有限，对本病的认识上存在缺陷，临床上晚受轻视。

　　即便是坚持了正规治疗，一部分患者亦难免复发，此与患者的生物学特性、体内残存的微小残留白血病细胞有密切相关，前者的改变有待基因治疗的研制成功，广泛应用于临床，可望从根本上消除疾病，防止复发；从消杀微小残留病着手，以免服复发，针对缓解后的患者常伴有气阴两虚的证候，予以益气养阴药物，有扶正祛邪、杀灭残留白血病细胞的作用，有一定防治复发作用；予以间断服用一些中药解毒药以进一步清其余毒，杀灭残留白血病细胞的作用，有一定防治复发作用；予以间断服用一些中药解毒以进一步清其余毒，杀灭残留邪气，在一定程度上对有些类型白血病可望达到攻克。

　　急性白血病耐药问题的防治：

　　急性白血病对化疗药物产生耐药是导致治疗失败主要原因，是当前最难解决的问题之一。

　　如何防治逆转多药耐药是提高疗效的关键所在，西医学在临床上有常采用钙离子拮抗剂(如异搏定)、环胞毒A等单用或联合应用有一定逆转效果，静脉给药效佳但毒副作用大，限制了临床应用，中医药如汉防已甲素、雷公藤多甙、浙贝母等药在实研究中显示了有效的苗头，可进一步深入开展临床研究，有望研制开发出新的防治耐药的药物，提高疗效，防治复发。

　　中西医结合综合治疗是临床较为实用的办法，中西药物联合应用，多药交替序贯治疗，大剂量冲击治疗等方法可施用于临床，有望克服耐药，进一步提高疗效。

（实习）

　　【病因病理】

　　急性白血病的病因与病毒感染、化学因素、电离辐射等因素有关：

　　1、病毒感染　近十年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的。病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病，此外，目前认为C型RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因有关。

　　2、电离辐射　日本广岛、长畸原子弹爆炸后的白血病发病率明显增高。离爆炸中心越近，发病率越高。此外，大剂量放射线局部治疗类风湿性强直性脊椎炎，白血病发生率在治疗组中比对照组高10倍，而其发病机会与照射剂量密切相关。某些国家报道放射科医师患白血病较多。

　　3、化学因素　某些化学物质如苯和氯霉素等通过对骨髓损害，也可诱发白血病。急性白血病与口服氯(合)霉素可能有关。其它尚有氨基比林、磺胺药、保泰松、223、乐果等。

　　4、遗传因素　文献报道先天性痴呆样愚型者发生白血病较正常儿童高15-20倍;其它伴有染色体异常的先天性疾病如Bloom综合征、Fanconi综合征、Klinefelter综合征等患者中白血病的发病率也均较高。有少数家族性和先天性的白血病。

　　【临床表现】

　　浆细胞白血病(Plasma cell leukemia,PCL)于1904年首次报道，该病占多发性性骨髓瘤(MM)的1%-2%。分为两型：①原发性浆细胞白血病(PPCL)：发生于无MM病史的患者。起病时外周血浆细胞即>20%，或外周血浆细胞绝对≥2.0×109/L，且有形态学异常。临床表现与急性白血病相似。②继发性浆细胞白血病(SPCL)：人多数继发于MM，少数继发于巨球蛋白血症、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和淀粉样变。继发于MM的SPCL临床病理与MM基本相似，为MM的一种终末期表现。

　　发病年龄轻，文献报道PCL中位年龄为45-48岁(18-70)，40岁以下的患者约占20%—35%。起病急，症状明显，确诊前平均病程2个月，很少超过半年。常有发热、出血、骨痛、脏器浸润等症状，与急性白血病相似。PPCL的肝、脾、淋巴结肿大较SPCL和MM多见;骨骼损害发生率较MM低(文献报道PPCL骨骼损害发生率为31.7%，而MM可达73.7%)。

　　【临床检查】

　　几乎100%的患者出现贫血，血红蛋白常低于90g/L，血小板计数低于100×109/L，白细胞数常增多，多在(20-100) ×109/L，其中浆细胞比例20%-100%。骨髓增生多活跃或活跃以上，表现为弥漫性浆细胞浸润，以原浆和幼浆细胞为主。细胞化学：糖原染色、酸性磷酸酶染色阳性。

　　患者血清中常有单克隆的免疫球蛋白重链和轻链，50%以上的病例为IgG型，15%左右为IgA型，IgD和IgE型罕见。80%的病例有Bence-Jone(本-周)蛋白尿。血清球蛋白常高达30—50g/L或更高，尿蛋白常大于2.5g/24h。约40%的患者有高钙血症，75%的患者尿素氮和肌酐升高。

　　免疫分型表现为晚期B细胞或浆细胞的特征，胞浆IgC、CD38、PCA—1强阳性，膜表面免疫球蛋白、HLA—DR、CDl9、CD20常呈阴性。CD56阴性或弱表达是PEL的一个特征。bel—2和bcl—x(L)高表达，PRADl/cyclinDl高表达。可出现多种染色体改变：1号染色体缺失、t(11;14)、14q+等。

　　【治疗方案】

　　PCL目前治疗效果不满意，多采用MM的治疗方案，但疗效差，中位生存期2—6月。

　　PPCL患者可能对传统的骨髓瘤治疗包括单一烷化剂的反应良好。文献报道单一烷化剂的总有效率为50%，但反应很短暂，完全缓解少见。联合化疗的疗效较好，但从治疗到疾病进展或死亡的中位时间没有明显改善;亦有使用大剂量马法兰和自体骨髓移植治疗者，持续缓解可达30个月。还有使用32P冶疗获得长期生存的报道。

　　SPCL由于接受过长期化疗，病人一般状态较差，骨髓功能降低，对强化疗耐受性差，中位生存时间仅为5个月左右。

（实习）

　　一、急非淋占各型白血病的58.9%，主要由病毒、电离辐射、化学因素和遗传因素等引起。主要的临床特征为发热、感染、出血及脏器的白血病细胞浸润。

　　二、发病迅猛，可致人体多脏器损害，如不及时合理治疗和用药可致全身器官功能衰竭而死亡。

　　三、目前西医治疗以化疗为主，其他治疗为辅。化疗原则与ALL相仿，分为①诱导缓解治疗；②巩固治疗;③维持治疗；④庇护所预防。

　　四、治疗方法及药物：

　　①诱导缓解治疗：DA方案：柔红霉素40～60mg·/d，3天，阿糖胞苷100～300 mg·/d，7天.

　　②缓解后治疗：a：Ara-C100mg/(m2·d),5天;b：Ara-C400 mg/(m2·d),5天。c：Ara-C3g / m2,q12h,隔日共用6次。3组均重复4疗程。

　　③单用ATRA 60～80mg/L,疗程40天左右。

　　五、化疗药物毒性较大：

　　长期大量的化疗药物毒副作用太大，对肝、肾及心脏等多个重要脏器的损害严重，反而会加重疾病的恶化，也会给患者的生活质量及生命带来危害。而中医药治疗在这方面恰好能弥补西医治疗的缺陷，可以最大限度的减少化疗药物的毒副作用，增强患者的免疫功能，减少并发症，加速患者的康复，延长生存期。

　　六、典型病例：

　　诊　　断：　急非淋M5型

　　简要病史及治疗情况：2002年5月无明显原因出现面色苍白、乏力、纳差，去检查，血常规：白细胞 3.5×109/L，红细胞2.65×1012/L，血红蛋白60g/L，血小板112×109/L，早幼粒18.4%，中幼粒62.80%，晚幼粒61.5%，确诊为急性非淋巴细胞白血病M5型，用DA方案进行化疗，两个疗程后病情无明显好转，随下病危通知书。2002年7月15日开始服中草药一周后，患者自我感觉有力，能翻身起床，有食欲，两个月后，生活完全自理，饮食正常，复查血常规：白细胞 6.8×109/L，红细胞4.65×1012/L，血红蛋白109g/L，血小板132×109/L，早幼粒细胞消失，服用中药两个疗程后(4个月)，食欲好、精神佳、面色红润、行如常人，继续工作。

　　七、专家点评：

　　案例提示：该病发病急，由于体弱再加化疗的毒副反应造成生命垂危，临床上凡经多次化疗才能缓解者，预后大多不良，易复发、生存期较短。本例存活三年以上，且能参加正常工作，显示了纯中药治疗白血病的优势。

（实习）

　　一、ALL在15岁以下病人最常见，比AML发病高5倍。

　　二、贫血、感染、出血、乏力、发热、骨关节痛是本病最常见的症状。

　　三、基本病理变化主要是白血病细胞的增生与浸润。可表现隐匿，可在数周或数月内缓慢进行，也可急性发病，常见于儿童。

　　四、如采取合理的治疗措施，可取得较好疗效，并可治愈。

　　五、化疗是主要方法。急性白血病现代化疗分两个阶段：

　　第一阶段：诱导缓解治疗，目的是迅速、大量减少体内白血病细胞负荷，恢复正常造血，使之达到缓解。但经诱导治疗刚获缓解的患者，体内残存白血病细胞仍高达10.8～10,若不给予进一步治疗，绝大多数患者终难免复发。

　　第二阶段：缓解后治疗(包括巩固强化治疗、维持治疗和CNSL防治等)，目的是消灭体内残存白血病，阻止耐药细胞群的发生，以预防复发、延长生存。

　　六、化疗药物弊端较多：

　　长期大量的化疗药物毒副作用太大，对肝、肾及心脏等多个重要脏器的损害严重，反而会加重疾病的恶化，也会给患者的生活质量及生命带来危害。而中医药治疗在这方面恰好能弥补西医治疗的缺陷，可以最大限度的减少化疗药物的毒副作用，增强患者的免疫功能，减少并发症，加速患者的康复，延长生存期。

　七、典型病例：

　　诊　　断：　慢性粒细胞性白血病

　　简要病史及治疗情况：2003年8月患者出现全身乏力，时有低烧、四肢酸软等症状，随即去当地市人民医院诊治。骨髓穿刺：骨髓增生极度活跃，粒:红为16.64:1，早幼粒细胞13.5%，中幼粒细胞24%，晚幼粒细胞11%，确诊为慢性粒细胞性白血病。实验室检查：白细胞18×109/L，红细胞3.19×1012/L，血红蛋白86g/L，血小板157×109/L，经口服羟基脲，效果不明显。于9月10日前来我所就诊，患者身体消瘦，全身乏力，饮食极差，低烧，肝肋下2cm，脾肋下3cm，服用防治中心医生开的中药后，症状消失、精神好转、饮食增加、低烧消退，复查结果：白细胞6.5×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白136g/L，血小板155×109/L骨髓穿刺复查：粒:红为3.4:1，早幼粒细胞1%，中幼粒细胞1.8%，晚幼粒细胞0.9%，现仍继续上学。

　　八、专家点评：本例是典型的慢粒细胞性白血病，西医诊断明确，诊治正规，羟基尿服用规律，对白血病细胞有杀伤作用，但无选择性，在杀伤白血病细胞的同时也损伤了正常细胞，使身体更加的虚弱。由于中药治疗正规系统，用药恰当，病情得到了有效控制，临床症状消除，血象、脾脏恢复正常，获得了和健康人一样的生存，现仍继续上学。

（实习）

　　中枢系统白血病能否缓解?怎么有效处理?

　　一、 AML并发CNS—L虽低于ALL，但是M4、M5型，伴高白细胞血症者发生CNS—L者仍常见。

　　二、 该病类似脑膜炎，有颅内高压表现，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。腰椎穿刺脑脊液压力增高，脑脊液中白细胞数和蛋白增高，糖降低，可检出白血病细胞。侵犯脑神经可引起相应的症状，如视力障碍、瞳孔改变及面神经瘫痪等，白血病细胞进入中枢神经系统可由血流播散、颅骨骨髓白血病细胞的浸润或颅内点状出血所致。

　　三、 一般化疗药物很难通过血脑屏障，以至中枢神经系统成为白血病细胞的“庇护所”，是白血病复发的原因之一。故上述临床类型的AML应进行预防。

　　四、 西医治疗：该病出现后，一些药物很难通过血脑屏障，因此也很难达到良好的治疗效果，西医治疗目前广泛应用HD或ID—Ara—C颅内浓度已达杀灭白血病细胞的水平。鞘内用药效果较好。但是复发和耐药的问题仍然是临床疑难。

　　急性白血病出现绿色瘤是怎么回事?

　　一、 绿色瘤是为髓性白血病，异常白细胞在骨膜下或软组织内所形成的一种局限性浸润。因其颜色淡绿，肿块呈圆形隆起似瘤，由此得名。

　　二、 此病患者多为外观健康的儿童，男性较女性多见。常有白血病的血液及骨髓象改变，病程急而发展快，可在数月乃至数周内死亡。

　　三、 病以眼球突出引人注意，因为眼眶骨膜是白血病局限性浸润的好发部位。耳前及颌下淋巴结常有肿大。肿块皮肤表面也有绿色的色素沉着。病程后期累及全部重要脏器及四肢骨骼;晚期常因贫血感染衰竭而死亡。

　　四、 治疗措施：

　　本病应及早作内科治疗，忌作活检或手术切除，以免引起不能控制的大出血。全身化疗为主，积极对症治疗。采用中西医结合治疗，减轻化疗的毒副作用。

　　急性白血病出现骨关节痛该怎么办?

　　 一、 骨与关节：骨与关节疼痛是白血病的重要症状之一。主要因白血病细胞浸润引起骨关节滑膜炎。长期的疼痛折磨，对患者精神摧残很大，严重影响患者生活质量。

　　二、 西医治疗：综合全身化疗，积极对症治疗，抗生素控制感染。结合中医综合治疗。

（实习）

　　一、急非淋占各型白血病的58.9%，主要由病毒、电离辐射、化学因素和遗传因素等引起。主要的临床特征为发热、感染、出血及脏器的白血病细胞浸润。

　　二、发病迅猛，可致人体多脏器损害，如不及时合理治疗和用药可致全身器官功能衰竭而死亡。

　　三、目前西医治疗以化疗为主，其他治疗为辅。化疗原则与ALL相仿，分为①诱导缓解治疗;②巩固治疗;③维持治疗;④庇护所预防。

　　四、治疗方法及药物：

　　①诱导缓解治疗：DA方案：柔红霉素40～60mg·/d，3天，阿糖胞苷100～300 mg·/d，7天.

　　②缓解后治疗：a：Ara-C100mg/(m2·d),5天;b：Ara-C400 mg/(m2·d),5天。c：Ara-C3g / m2,q12h,隔日共用6次。3组均重复4疗程。

　　③单用ATRA 60～80mg/L,疗程40天左右。

　　五、西医治疗 存在局限：

　　急性白血病对化疗药物产生耐药是导致治疗失败主要原因，是当前最难解决的问题之一。

　　如何防治逆转多药耐药是提高疗效的关键所在，西医学在临床上有常采用钙离子拮抗剂(如异搏定)、环胞毒A等单用或联合应用有一定逆转效果，静脉给药效佳但毒副作用大，限制了临床应用，中医药如汉防已甲素、雷公藤多甙、浙贝母等药在实研究中显示了有效的苗头，可进一步深入开展临床研究，有望研制开发出新的防治耐药的药物，提高疗效，防治复发。

　　六、中西医结合综合治疗

　　是临床较为实用的办法，中西药物联合应用，多药交替序贯治疗，大剂量冲击治疗等方法可施用于临床，有望克服耐药，进一步提高疗效。

　　七、典型病例：

　　简要病史及治疗情况：2003年8月出现发烧、头痛、皮肤瘀斑伴牙龈出血，随即去当地医院诊治，经骨髓穿刺检查诊断为：急非淋M3型，实验室检查：白细胞26×109/L，红细胞1.2×1012/L，血红蛋白39g/L,血小板21×109/L。随即进行化疗,化疗后出现精神差，恶心呕吐，不思饮食，头发脱落等。9月份开始服用防治中心推荐的中草药，2周后发热消退无出血现象，精神好转，生活自理。复查结果：白细胞5.2×109/L，红细胞4.21×1012/L，血红蛋白84g/L，血小板120×109/L，现已服用三个疗程，病情稳定,骨穿检查正常.

　　八、专家点评：

　　案例提示：急性白血病根据症状和体征属于祖国医学的“虚劳”“血症”“温病”“症积”范围，本病邪实正虚，虚实挟杂，化疗后导致体质更加虚弱，卧床不起。

（实习）

　　AML：急性骨髓系白血病，是一类白血病的总称，临床中急性骨髓系白血病可分为M0~M7一共8种。

　　目前还没有找到真正的致病因，但一般认为遗传、辐射、化学物质(如苯)、药物及其他职业上的暴露(如浓烟、颜料、杀虫剂等)可能与AML的发生有关。

　　诊断的标准是以周边血或骨髓内出现30%以上不成熟的髓球芽细胞(Myeloblast)。目前分类是采用FAB的标准，依髓球芽细胞的数量(比例)、外观，是否合并其他种血球的芽细胞存在，将AML分成M0到M7共八种亚型。

　　在染色体的分类上，AML常合并有染色体的变异。

　　一、疑难分析：

　　难治性AML为什么难治，是因为以下原因：

　　1、初治病例对一线诱导治疗无效;

　　2、在首次缓解6个月内的早期复发;

　　3、采用与常用药物作用机理不同的抗白血病新药。对ALL可选用其他方案。

　　二、治疗措施：

　　难治(refractory)和复发(relapsed)AML对再治疗的耐药程度和治疗反应是各不相同的，并取决于疾病本身的异质性、复发的性质、时机和次数，尤其是初次缓解(CRI)的长短。

　　三、疑难解决方案：

　　为克服临床耐药，难治和复发AML的治疗选择是：

　　① 采用中药(植物药材)个性化治疗，使用与一线治疗无交叉耐药的其他药物组成的新方案;‘活性植物疗法’及中草药在临床治疗中证实疗效良好。

　　②使用HD、IDAraC;

　　③应用耐药逆转剂;

　　④采取造血干细胞移植。

（实习）

　　怎样有效改善急性白血病的贫血症状?

　　一、 急性白血病早期即可出现少数病例，可在确诊前数月或数年先出现难治性贫血，以后在发展成白血病。

　　二、 病人往往伴有乏力、面色苍白、心悸、气短、下肢浮肿等症状。贫血可见于各类型的白血病，但更多见老年AML病人，不少病人常以贫血为首发症状。

　　三、 西医纠正贫血：

　　显著贫血者可酌情输注红细胞或新鲜全血;自身免疫性贫血可用肾上腺皮质激素丙酸睾丸酮或蛋白同化激素等。

　　四、中医解决方案：中西医结合治疗方案

　　急性白血病出现顽固性出血怎样有效处理?

　　一、出血是急性白血病的常见症状，出血部位可遍及全身，以皮肤牙龈鼻腔出血最常见，也可有视网膜耳内出血和颅内消化道呼吸道等内脏大出血，女性月经过多也较常见，并可是首发症状。AML的M3和M5亚型出血更严重，尤其是M3病人易并发弥散性血管内凝血(DIC)和颅内出血而死亡。

　　二、西医治疗方案：

　　(一)病因治疗对获得性的出血性疾病必须针对病因进行积极处理才能达到治疗的目的。包括基因治疗，凝血因子的补充，手术止血等。

　　(二)止血问题必须针对性选择避免滥用止血药，大致分成血管性血小板性出血则应用压迫止血改善血管通透性药物;免疫抑制剂补充血小板等凝血因子缺乏则替代补充纤溶亢进则抗纤溶等。

　　三、西医治疗弊端：

　　西药治疗出血显示出了其见效快，方便灵活的特点，但也露出了其弊端：作用缺乏持久性，出血易复发，副作用较大，治标不治本，疗效不满意。

　　急性白血病患者出现长期发热怎样进行有效处理?

　　一、急性白血病：发病急骨髓和外周血中主要是原始细胞，若不治疗病人常于半年内死亡。

　　二、常以不明原因的发热为首发症状，而且发热可持续较长时间，呈顽固性。发热的主要原因是感染，也可见到感染严重者还可发生败血症脓毒血症等

　　三、。西医治疗方案：出现长期发热时，要尽快大剂量抗生素控制感染，清除致热源，同时采用一般的物理降温及西医药降温方法等，但效果一般不持久，并非都很明显，对患者的伤害也较大，疗效不甚满意。

　　急性白血病化疗造成骨髓抑制怎么处理?

　　一、急性白血病治疗的方法很多,化学疗法目前仍然是白血病主要的治疗方法之一。

　　二、化疗后骨髓抑制期的长短影响着进一步的治疗,而且,在这一阶段由于血细胞降低、发热、出血等临床表观的发生直接危及患者的生命。

　　三、近年来在临床上观察到采用中西医结合的方法治疗急性白血病,尤其在化疗后骨髓抑制期中药治疗方面取得了一定的疗效。

（实习）

　　1、 起病

　　白血病起病急骤或缓慢，儿童及青少年病人多起病急骤。常见的首发症状包括：发热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。起病缓慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐渐进展。此类病人多以进行性疲乏无力，面色苍白、劳累后心慌气短，食欲缺乏，体重减轻或不明原因发热等为首发症状。此外，少数患者可以抽搐、失明、牙痛、齿龈肿胀、心包积液、双下肢截瘫等为首发症状起病。

　　2、 发热和感染

　　A、 发热是白血病最常见的症状之一，可发生再疾病的不同阶段并有不同程度的发热和热型。发热的主要原因是感染，其中以咽峡炎、口腔炎、肛周炎最常见，肺炎、扁桃体炎、齿龈炎、肛周脓肿等也较常见。耳部发炎、肠炎、痈、肾盂肾炎等也可见到，感染严重者还可发生败血症、脓毒血症等。

　　B、 感染的病原体以细菌多见，在发病初期，以革兰阳性球菌为主。病毒感染虽较少见但常较凶险，巨细胞病毒、麻疹或水痘病毒感染易并发肺炎，须注意。

　　3、 出血

　　出血亦是白血病的常见症状，出血部位可遍及全身，以皮肤、牙龈、鼻腔出血最常见，也可有视网膜、耳内出血和颅内、消化道、呼吸道等内脏大出血。女性月经过多也较常见并可是首发症状。AML的M3和M5亚型出血更严重，尤其是M3病人易并发弥散性血管内凝血(DIC)和颅内出血而死亡。

　　4、 贫血

　　早期即可出现，少数病例可在确诊前数月或数年先出现难治性贫血，以后在发展成白血病。病人往往伴有乏力、面色苍白、心悸、气短、下肢浮肿等症状。贫血可见于各类型的白血病，但更多见老年AML病人，不少病人常以贫血为首发症状。

　　5、 白血病细胞浸润体征

　　A、 肝、脾肿大，淋巴结肿大

　　B、 神经系统：主要病变为出血和白血病浸润

　　C、 骨与关节：骨与关节疼痛是白血病的重要症状之一，ALL多见。

　　D、 皮肤;可有特异性和非特异性皮肤损害二种，前者表现为斑丘疹、脓疱、肿块、结节、红皮病、剥脱性皮炎等，多见于成人单核细胞白血病，后者则多表现为皮肤瘀斑、斑点等。

　　E、 口腔：齿龈肿胀、出血、白血病浸润多见于AML-M5，严重者整个齿龈可极度增生，肿胀如海绵样、表面破溃易出血。

　　F、 心脏：大多数表现为心肌白血病浸润，出血及心外膜出血，心包积液等。

　　G、 肾脏：白血病有肾脏病变者高达40%以上。

　　H、 胃肠系统：表现为恶心呕吐、食欲缺乏、腹胀、腹泻等。

　　I、 肺及胸膜：主要浸润肺泡壁和肺间隙，也可浸润支气管、胸膜、血管壁等。

　　J、 其他：子宫、卵巢、睾丸、前列腺等皆可被白细胞浸润。女性病人常有阴道出血和月经周期紊乱。男性病人可有性欲减退。

（实习）

　　一、急性白血病呈现有核细胞减少的骨髓象时，称为低增生性白血病。

　　二、其主要特点有：多见于老年人；病情进展缓慢；白血病细胞浸润不明显，肝、脾一般不肿大；外周血三系细胞减少，未见或仅见少量原始细胞；骨髓象呈增生减低，原始细胞占30%以上。

　　三、对此类白血病的治疗仍以联合化疗为主，但预后不佳。

　　四、西医治疗原则：采用强诱导缓解治疗(葱环类药物+阿糖胞甘方案)的病例疗效明显优单纯支持治疗或以泼尼松、羟基脲、6-MP、单用阿糖胞苷为主的小剂量化疗。

　　单纯支持治疗组病例病情进行性发展，小剂量化疗组中位生存期仅17.5个月：而强化疗组完全缓解率可达70%以上，中位生存期达40个月。

　　五、化疗弊端：长期大量的化疗药物毒副作用太大，对肝、肾及心脏等多个重要脏器的损害严重，反而会加重疾病的恶化，也会给患者的生活质量及生命带来危害。

　　而中医药治疗在这方面恰好能弥补西医治疗的缺陷，可以最大限度的减少化疗药物的毒副作用，增强患者的免疫功能，减少并发症，加速患者的康复，延长生存期。

　　六、中西医结合治疗方案：疗效确切

（实习）

　　●起病突然　白血病起病多急骤，病程短暂，尤以儿童和青年为多。

　　●发热　急性白血病的首发症状多为发热，可表现为弛张热、稽留热、间歇热或不规则热，体温在37.5～40℃或更高。时有冷感，但不寒战。

　　●出血　是白血病的常见症状。出血部位可遍及全身，尤以鼻腔、口腔、牙龈、皮下、眼底常见，也可有颅内、内耳及内脏出血。

　　●贫血　早期即可发生贫血，表现为面色喟住⑼吩巍心悸等。

　　●肝脾肿大　有50%的白血病病人会出现肝脾肿大，以急性淋巴细胞性白血病的肝脾肿大最为显著。

　　●淋巴结　全身广泛的淋巴结肿大，以急性淋巴细胞性白血病为多见，但急淋不如慢淋显著。浅表淋巴结在颈、颌下、腋下、腹股沟等处，深部淋巴结在纵隔及内脏附近。肿大的淋巴结一般质地软或中等硬度，表面光滑无压痛、无粘连。

　　●皮肤及黏膜病变　伴随白血病的皮肤损害表现为结节、肿块、斑丘疹等。黏膜损伤表现为鼻黏膜、呼吸道黏膜和口腔黏膜等处发生肿胀和溃疡等。

　　●神经系统炎症　蛛网膜、脑膜等处可以发生白细胞浸润，表现颇似脑瘤、脑膜炎等，患者会出现颅内压增高、脑膜刺激、肢体瘫痪等症状。

　　●骨骼及关节病变　病变浸润骨骼及关节后，常发生骨骼及关节疼痛，表现为胸骨、肱骨以及肩、肘、髋、膝关节等处出现隐痛、酸痛，偶有剧痛。儿童急性淋巴细胞性白血病多出现骨及关节压痛。

　　●其他　白血病细胞可浸润呼吸、消化和泌尿生殖系统，以及眼眶、泪腺及眼底等，患者可出现肺部弥散性或结节性改变，同时伴有胸腔积液、消化功能紊乱、蛋白尿、血尿、闭经或月经量过多、眼球突出、视力减退等症状。

（实习）

　　白血病是造血组织的一种恶性疾病多数病人早期常有咽部病变，表现为扁桃体和咽峡部溃疡坏死，称之为白血病性咽峡炎

　　【病因学】

　　由于白细胞异常增殖，可产生大量异常的白血病细胞，广泛地浸润到体内各组织和器官，而产生不同的临床表现。

　　【临床表现】

　　急性白血病初起时，常有不规则的发热，继而出现高热寒战，全身情况急转直下，很快出现中毒症状及循环衰竭，如体质极差可不发热仅有低热。

　　咽部粘膜水肿苍白，咽壁扁桃体及软腭有瘀血点或瘀斑，继发感染。侵及粘膜粘膜下层及深达肌层，出现坏死及溃疡，上面覆盖灰白色假膜，严重者组织坏死处呈棕褐色并有出血倾向。扁桃体及舌根部淋巴组织无炎症性肿大，在急性白血病早期，常有全身各部位无痛性淋巴结肿大，咽部溃烂，可引起剧烈疼痛，吞咽困难，口臭及有时发生张口受限等症状。

　　【诊断】

　　起病急骤，有白血病症状体征及病史，咽部典型的组织坏死性表现以及备注检查见白细胞剧增，有原始细胞和幼稚细胞这些变化，在骨髓象中更为明显。

（实习）

　　约20%的AML经历数月，甚至数年的贫血，出血倾向、各种血细胞减少及骨髓各系造血细胞呈病态造血后，逐渐演变为急性白血病，这段病程成为白血病前期。

　　1、白血病浸润，

　　(1)淋巴结、脾，肝肿大

　　(2)骨关节痛

　　(3)中枢神经系统白血病

　　(4)皮肤损害

　　(5)原粒细胞瘤

　　(6)纵隔肿块

　　(7)齿龈增生

　　(8)其他部位浸润：心脏累及者少见，白血病细胞可浸润及传导系统或管状动脉壁。肺部浸润少见，临床肺部症状大多为并发感染引起。少数病例回盲部肠壁遭白血病浸润而导致肠壁坏死，临床可出现肠梗阻征象。白血病也可浸润眼底。白血病浸润内耳，引起眩晕、耳鸣、听力下降，常同时伴有出血。睾丸浸润在AML极少见。偶见白血病浸润阴茎。

　　2、出血倾向：临床上一自发的皮肤、粘膜出血最常见，如皮肤的出血点、瘀斑、鼻出血、眼底出血、月经过多甚至淋漓不尽。严重者可伴内脏出血，以消化道及泌尿道出血较常见。

　　3、贫血：红细胞生成减少及红细胞无效生成是AML贫血的主要原因。血浆及红细胞放射性铁的转换研究显示，铁转换率正常或升高，但成熟红细胞铁摄取则明显降低;同时观察到部分AML患者，其骨髓红系细胞呈异常增生及类巨幼样变，均提示有红细胞无效生成。

　　4、感染、发热:骨髓粒系祖细胞被白血病细胞所代替，以及AML白血病细胞产生的抑制因子干扰，致中性粒细胞明显减少。

（实习）

　　对这个问题的回答不应该一概而论。首先得弄清楚是什么白血病，在什么情况下开什么刀。

　　如果是慢性白血病，如为慢性粒细胞白血病慢性期、毛细胞白血病，患者因巨脾出现压迫症状，且化疗效果不佳或是发生脾梗塞、脾破裂时，手术切脾对患者是有利的。

　　但若患者是因胆石症或阑尾炎等需要手术，则应根据患者当时的全身情况加以考虑。

　　可以保守治疗者，则暂不开刀。但若保守治疗不能控制病情时，则应手术切除病灶。

　　对于急性白血病患者，当病情尚未达完全缓解，患者此时因原发血液病或化疔的影响，白细胞及血小板均较低，如若出现外科急症，则开刀手术的危险(如伤口大出血，血肿，感染不能控制等)较大，在这种情况下应先争取保守治疗。

　　如若保守治疗无效必须手术，则应在积极输血、输血小板等支持及强有力的抗感染治疗保护下进仃手术。

　　对于急性白血病已经完全缓解的患者。外科急症的手术指征基本同普通人，但应避开化疗后骨髓抑制期。手术前后注意给予相应的支持、抗感染等治疗。

（实习）

　　如何减少白血病缓解后的复发

　　急性白血病患者缓解后，部分病人难以避免发生临床复发，这是医患双方共同关心的大问题，如何防治复发，延长生存期是治疗上的一大难点。

　　应采取积极措施加以防治。首先是树立患者的信心，克服心理障碍，从精神上战胜疾病；鼓励坚持正规的治疗，这是争取持续缓解，防治复发，延长生存期的基础。但因患者的经济条件有限，对本病的认识上存在缺陷，临床上晚受轻视。

　　即便是坚持了正规治疗，一部分患者亦难免复发，此与患者的生物学特性、体内残存的微小残留白血病细胞有密切相关，前者的改变有待基因治疗的研制成功，广泛应用于临床，可望从根本上消除疾病，防止复发；从消杀微小残留病着手，以免复发，针对缓解后的患者常伴有气阴两虚的证候，予以益气养阴药物，有扶正祛邪、杀灭残留白血病细胞的作用，有一定防治复发作用;予以间断服用一些中药解毒药以进一步清其余毒，杀灭残留白血病细胞的作用，有一定防治复发作用;予以间断服用一些中药解毒以进一步清其余毒，杀灭残留邪气，在一定程度上对有些类型白血病可望达到攻克。

　　如何解决白血病耐药问题

　　急性白血病对化疗药物产生耐药是导致治疗失败主要原因，是当前最难解决的问题之一。

　　如何防治逆转多药耐药是提高疗效的关键所在，西医学在临床上有常采用钙离子拮抗剂(如异搏定)、环胞毒A等单用或联合应用有一定逆转效果，静脉给药效佳但毒副作用大，限制了临床应用，中医药如汉防已甲素、雷公藤多甙、浙贝母等药在实研究中显示了有效的苗头，可进一步深入开展临床研究，有望研制开发出新的防治耐药的药物，提高疗效，防治复发。

　　中西医结合综合治疗是临床较为实用的办法，中西药物联合应用，多药交替序贯治疗，大剂量冲击治疗等方法可施用于临床，有望克服耐药，进一步提高疗效。

（实习）

　　1骨髓造血功能破坏引起的症状

　　(1)容易发生青肿点状出血：导因于制造血小板的巨核细胞减少以致血小板缺乏;

　　(2)贫血：制造红血球的母细胞减少导致红血球的缺乏容易在走动或运动时发生气喘和晕眩;

　　(3)持续发烧感染经久不愈：大部分的白血球都是血癌细胞无正常功能导致免疫力下降容易受到感染

　　2血癌细胞穿渗组织引起的症状

　　(1)淋巴结肿大;

　　(2)骨痛或关节痛：血癌细胞在骨髓内大量增生造成轻敲急性淋巴细胞性白血病病人的胸骨常会引起剧烈疼痛;

　　(3)牙龈肿胀;

　　(4)肝脾肿大;

　　(5)头痛和呕吐：血癌细胞穿渗进入中枢神经系统的表现;

　　(6)皮肤出现硬块：因为为看起来呈微绿色又称绿色瘤;

　　(7)心包膜或是肋膜腔积水

　　3各类白血病的特殊表现

　　(1)急性前骨髓性白血病：弥漫性出血；

　　(2)慢性骨髓性白血病：大部分病人血小板数目上升脾脏肿大；

　　(3)慢性淋巴性白血病：很少发生在中国人身上好发的年纪主要是在中年以後尤其是老年；

　　(4)急性淋巴性白血病：若是导致胸中膈淋巴腺肿大往往压迫气管导致呼吸急促咳嗽；

　　(5)成人T细胞淋巴性白血病：因为血中钙离子过高导致脱水意识不清昏迷。

（实习）

　　经过最新研究证实，草莓对防治白血病、再生障碍性贫血等血液病具有非常好的疗效，其主要原因在于草莓中含有“草莓胺”和“鞣花酸”两种物质，都有抑制恶性肿瘤的发生和生长的作用。

　　草莓营养丰富，富含氨基酸、单糖、柠檬酸、苹果酸、果胶、维生素及矿物质钙、镁、磷、铁等，这些营养素对生长发育有很好的促进作用，因此草莓对人体健康裨益极大。同时草莓也具有很高的药用价值，有润肺生津、健脾和胃、利尿消肿、解热祛暑之功，适用于肺热咳嗽、食欲不振、小便短少、暑热烦渴等。

　　同时，草莓含有丰富的胡萝卜素及维生素C等，维生素C和胡萝卜素在体内具有抗氧化的作用，清除氧自由基，从而对正常细胞起到一定的保护作用，避免被氧化，形成癌细胞。而其中所含的果胶、鞣酸等可以在体内吸附和阻止致癌化学物质的吸收，因此可以起到防癌的作用。

　　草莓虽然具有丰富的营养物质，但是也并非人人都可以吃。有的人因为吃草莓会引起胃肠功能紊乱，另外患有尿路结石和肾功能不好的人也不宜多吃，因为草莓含草酸钙较多，过多食用会加重患者病情。

　　草莓的食用方法很多，最常见的就是把草莓洗干净，直接生吃，或者将洗干净的草莓拌糖，或拌牛奶食用，风味独特，口感很好。将洗净的草莓加糖和奶油捣烂成草莓泥，冷冻后是冷甜、香软、可口的消暑食品。用草莓酱做元宵、面包、面饼的馅心，更是绝妙的食品。草莓还可加工成果汁、果酱、果酒和罐头等。

（实习）

　　日本京都大学生命科学研究科凑长博教授等人发现了与慢性骨髓性白血病发病相关的基因。这将有助于开发治疗白血病的新药。

　　据《朝日新闻》网络版报道，凑长博等人在实验中发现了与细胞增殖相关的基因“SPA1”，并对其功能做了细致研究。

　　他们利用基因技术使刚出生的实验鼠体内的“SPA1”基因不发挥作用，1年后实验鼠开始出现慢性骨髓性白血病症状，又过了半年左右，发展为急性骨髓性白血病。这和人通常在中年以后发生慢性骨髓性白血病、进而转为急性的过程相同。

　　“SPA1”基因合成的蛋白质对传递刺激信息促使细胞增殖的“开关”有控制作用，一旦缺少这种蛋白质，“开关”就不能关闭，刺激信息过剩就使细胞增殖失去控制，会变成恶性的癌细胞。

　　人类慢性骨髓性白血病90%以上由染色体出现异常进而产生异常的蛋白质所致。凑长博教授等发现，异常蛋白质一旦产生，“SPA1”合成的蛋白质就会减少。

　　现有治疗慢性骨髓性白血病的药物多以控制异常蛋白质为目标，但长期服用就会失效。如果能开发出弥补“SPA1”基因功能缺陷的药物，疗效会更好。

（实习）

　　最常见的儿童癌症——白血病的治愈率达到80%，而仅仅40年前这个数字只有5%。为了进一步增加存活率，来自St. 儿童医院、田纳西大学和芝加哥大学的研究人员调查了病人的遗传如何对化疗药物的效果产生影响。研究的结果将公布在6月15日的Blood杂志上。

　　研究人员调查了246名患有急性淋病细胞白血病(ALL)的儿童。这些儿童被分入两个治疗强度不同的组。具有较差的预后因子的病人(130个儿童)被分入高危组，而剩余的儿童被划分到低危组。

　　在基因型分析过程中，每个儿童的正常的血细胞中的DNA被提取出来并筛选出了16种基因变异。研究的基因编码与体内化疗药物代谢和活性有关的酶，并因此可能对治疗效果产生影响。

　　在高危组中，研究人员发现GSTM1 non-null基因型与疾病的复发有关。血液和骨髓中这种癌症的复发是治疗ALL儿童失败的最常见的原因。如果儿童还具有TYMS 3/3基因型，那么复发风险就会更高。在低危组中，没有基因型与血液中的复发有关。

　　研究人员还在每个病人的中枢神经系统中寻找了白血病的证据。遗传变异尤其对药物穿透血脑障壁产生影响。在高危组病人中，VDR FokⅠ基因型与CNS(中枢神经系统)的复发有关，尤其是当与一种VDR 基因内区8基因型结合时影响更加明显。在低危组中，TYMS /3基因组是一种风险因子。

　　这项研究揭示出了癌症治疗的一个新方向，即根据病人的遗传学特征进行个性化化疗。

（实习）