美国Ｒｏｓｗｅｌｌ Ｐａｒｋ癌症研究所Ｃｈｕ等最近通过循证医学研究认为，辅助治疗仅适用于肿瘤已经被彻底切除（Ｒ０）的胰腺癌病人，而对手术后仍有残余肿瘤（Ｒ１）的病人来说，辅助治疗无效。（Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ ２００３，１０∶５３９）
Ｃｈｕ等总结了几项有关胰腺癌手术切除之后辅助治疗的大规模前瞻性或回顾性临床研究。
胃肠肿瘤研究组（ＧＩＴＳＧ）的结论是，手术后接受联合放化疗的病人，中位生存时间比单纯接受手术治疗的病人高（２０个月对１１个月，Ｐ＝０．０３），但是，该项研究存在病人数过少、选择病人时出现偏倚、中位生存时间的可信区间过大等一系列问题，因此影响了其结果的可信度。
挪威的研究结果显示，手术后２年内，接受辅助治疗病人肿瘤无复发时间比未接受辅助治疗的病人长，但两组病人的２年生存率无差异。有意思的是，治疗组５年生存率反而比对照组低一半（４％对８％）。
欧洲癌症研究与治疗组织（ＥＯＲＴＣ）的研究结论是，辅助放化疗可以使胰头癌病人的５年生存率提高１倍，但是其可信区间过大，影响了其结果的可靠性。
约翰斯．霍普金斯医院的研究结论是，辅助治疗组病人的中位生存期显著高于对照组（１９．５个月对１３．５个月，Ｐ＝０．００３），但是，该项课题是非随机的回顾性研究，影响了其结论的可靠性。
欧洲胰腺癌研究小组（ＥＳＰＡＣ －１）２００１年报道的研究项目中期结论是模棱两可的，因为如果以９５％可信区间作为统计指标，接受辅助化疗组病人的中位生存期长于对照组；但是，如果以２×２阶乘的方法统计，则二者无统计学差异。ＥＳＰＡＣ－１的中期结论中一项重要内容是，化疗组病人的生存期显著长于对照组（１９．７个月对１４．０个月，Ｐ＝０．０００５），其中Ｒ０期胰腺癌病人与Ｒ１期病人对化疗的反应有很大差别，即化疗后生存期的延长主要发生于Ｒ０期病人，而Ｒ１期病人的生存期仅轻度延长。
研究者最后指出，关于胰腺癌手术后辅助治疗的疗效和临床意义，还有待于进行多中心、前瞻性、随机、对照研究，以期得出更具权威性的结论。
（实习）
发表在今年9月号《医学监控杂志》上的一项研究表明，感觉神经和降钙素基因相关肽（CGRP）与急性胰腺炎的发病相关，而感觉神经的调节作用部分依赖于CGRP的释放。
波兰Jagiellonian大学医学院的Dembinski A博士及其同事指出，既往研究表明感觉神经和CGRP参与蛙皮素诱导的胰腺炎发病机制，但辣椒素-感觉神经和CGRP在缺血再灌注诱导的坏死胰腺炎中的作用尚不清楚。
研究人员采用动物试验，在采用辣椒素损毁感觉神经10天后，通过缺血和再灌注诱导大鼠急性胰腺炎，在缺血前1小时另外加用盐水、CGRP或用低剂量辣椒素刺激感觉神经，在再灌注一小时后，测定胰腺血流量、血浆淀粉酶/脂肪酶活性、血浆白介素1-β浓度、胰腺DNA合成、胰腺形态学改变。
结果发现，于缺血、再灌注一小时后，胰腺形态学改变、DNA合成和血流量下降、血浆淀粉酶/脂肪酶/白介素升高证实诱导坏死性胰腺炎成功，CGRP和感觉神经刺激能减弱胰腺损伤，感觉神经损毁增强缺血再灌注诱导胰腺炎的作用，而CGRP可以部分减弱其增强作用。
Dembinski博士认为，感觉神经和CGRP与急性胰腺炎的发病相关，而感觉神经的调节作用部分依赖于CGRP的释放。
（实习）
重症急性胰腺炎（SAP）非手术治疗，十年回顾显示，与以往的内科治疗除常规综合治疗外，其不同之处如下：
（1）采用不同的腹腔灌洗方法：十年前采用腹膜透析法进行腹腔灌洗，此方法创伤大，感染概率大。而后来采用猪尾型PTCD引流管进行微创腹腔灌洗，此方法创伤小，操作简单，并灌洗充分，可达到较腹膜透析方法更好的疗效。
（2）中药大黄治疗：在SAP治疗中，肠麻痹治疗、保护肠粘膜屏障、减少肠道细菌易位和抑制炎症介质的过度释放十分重要。而中药大黄具有退热、抗感染、消炎和抑制多种细菌的作用，能降低毛细血管通透性、抗凝血、抗血栓形成、抗组胺、和抑制氧自由基生成，大黄能提高危重症患者胃肠黏膜内PH值，改善胃肠粘膜血流灌注，明显降低多器官功能失调综合征患者血浆内肿瘤坏死因子-a、白细胞介素-6和内毒素含量，能抑制肠道细菌能易位，降低胃肠粘膜的通透性。
（3）内镜治疗：有专家认为，对SAP患者内镜介入治疗越早，并发症发生率、死亡率越低，早期内镜逆行性胰胆管造影及内镜下乳头肌切开可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使SAP患者病情迅速改善并可减少复发。
因此在传统SAP治疗方法基础上，联合微创腹腔灌洗、中药及急诊内镜治疗能有效提高SAP治愈率，降低其并发症和死亡率。
目前对急性胰腺炎的治疗主要还有以下研究：
1、合理抗真菌治疗
SAP为真菌感染高危人群，首先，针对SAP所处病程不同采取不同预防措施：
全身炎症反应期，防治关键是及时纠正过度炎症反应，恢复组织灌流，尤其是胃肠道，尽量减少肠粘膜的缺血再灌注损伤；全身感染期，要及时清除感染坏死灶、针对性使用抗生素；残余感染期常有消化道瘘及严重消耗而导致的营养不良，此时应加强以肠外营养为主的营养支持手段以增强机体免疫力，同时充分引流消化道瘘形成的残腔。其次，应尽量减少各种危险因素，如避免长期使用广谱抗生素、大量输血及抗酸药，及时去除各种导管，必要时采用消化道去污法以减少肠道菌群移位。最后，医护人员要严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
2、合理营养支持
合理的营养支持的目的不仅仅在于改善SAP病人的营养状况，更重要的在于维护肠道粘膜屏障及机体免疫功能，以防止肠道菌群移位感染的发生。
在SAP不同时期分别实施肠内及肠外营养，并给于特异性的胃肠道粘膜及免疫营养底物，可有效维护肠粘膜屏障和机体免疫功能，减少炎性介质的过量释放，有效降低感染率和死亡率，从而对SAP起到积极的治疗作用。
研究表明，长期全胃肠外营养（TPN）有许多不利的影响，而早期空肠内营养（EN）更加符合急性胰腺炎治疗的要求，经空肠给予中性要素饮食可避免头、胃、肠三相的分泌，使胰腺保持静止修复状态，在距幽门90cm以上进行空肠内营养不会引起胰液分泌的增加。与TPN相比显示，早期EN能显著缩短住院天数、减少费用、降低ARDS、胰腺坏死感染的发生率，提高SAP的临床治愈率、降低病死率。早期肠内营养明显降低感染等并发症，无论从有效性、病人的耐受程度、临床结果和费用等方面，均提示EN较TPN营养途径更有利于重症胰腺炎。
且EN应从低脂或小分子肽要素膳开始，治疗过程应根据病人的耐受性和病情变化及时调整肠内营养剂的输注速度、浓度和温度。不适当的EN可导致腹痛、腹胀症状加重，从而使病情反复或加重。认为急性反应期EN必须遵循以下原则：1。血液动力学和内稳态稳定，确保没有腹内高压；2。胃肠功能已恢复，确认没有肠梗阻；3。确认营养管位于空肠；4。输注速度循序渐进，如果腹痛、腹胀症状加重应及时停止。
3、奥曲肽预防ERCP（自内镜下逆行胰胆管造影）术后胰腺炎及高淀粉酶血症的研究表明：ERCP临床应用以来，胰腺炎是术后最常见的并发症。生长抑素广泛存在于胃肠道及胰腺，能抑制胰泌素及胆囊收缩素而间接影响胰腺的外分泌功能。奥曲肽是一种合成的生长抑素类似物，有更长的生物半衰期，也是一种有效的胰酶分泌的抑制物。
4、高渗盐水
有人用大鼠做研究，研究高渗盐水对重症胰腺炎大鼠全身性炎症反应的影响。结果表明：高渗盐水减轻SAP大鼠的胰腺、肺组织病理损伤与其高渗性因素有关，一方面使微循环得到改善，胰腺炎症程度减轻，胰酶降低；另一方面使内脏毛细血管、肺内皮细胞肿胀减轻，渗出减少，从而减轻全身性炎症反应。另外，高渗盐水能减少粒细胞介导的言行反应所致组织器官损伤其机制可能通过直接抑制粒细胞毒性反应，导致促炎细胞因子和抗炎细胞因子水平的变化，使全身性炎症反应及组织损伤减轻。
（实习）
手术治疗是胰腺癌“治愈”的最佳选择。不幸的是，约80%的病人无法尝试这种治疗。近来由于分期的改良，一些作者报告接受手术治疗的病人的比例有所上升。
1935年，Wipple、Parsonst和Mullins报告了一例胰十二指肠二期切除术，该例为壶腹部癌，十二指肠全部切除。到目前为止，基本上一直沿用这种手术方式，并一期完成，称之为惠普尔（Wipple）手术。
1、术前准备：
有可能选择Wipple手术的病人术前一般需进行基本的生理准备。年龄不是切除术的禁忌问题。如果病人摄入差，或有恶心呕吐，术前合适的补充水分是关键的。术前应纠正水和电解质紊乱，防止术后发生肾衰。由于胆管堵塞和诱发胆管炎，常伴有肝功能恶化，白蛋白水平和凝血试验是极易进行的肝功能测定法。注射维生素K，或新鲜的冻血浆，可以恢复病人的凝血机制。一般不主张在术前对堵塞的胆管进行体外引流，因为引流后很快就会发生菌丛生长，进一步损坏肝功能。此时内窥镜胆汁引流的作用有待于充分肯定。
加强心血管监测在术前、术中和术后都是有帮助的。由于需留置硬膜外导管以控制术后疼痛，同时也为了改善病人的肺通气功能。围手术期抗菌素的运用是必要的。
2、切除性手术
如有腹膜表面、网膜、肝脏和横结肠这些区域的任一部位受到侵犯，都不能行胰切除术。对一些不需要手术而需要其他治疗的病人来说，组织学论断确为重要。
“保留幽门”Whipple手术是近来对Wipple手术的一种改进，它保留十二指肠的第一部分，维持正常的胃容量可改善营养状况。由于保留幽门，很有可能因疏忽而残留一些肿瘤，事实也证明有这种可能。
3、并发症
Wipple手术的并发症有败血症、胆瘘或胰瘘、以及出血。死亡率波动在27%～46%。败血症的发生常常是由于来自胃肠道的血液潴留或漏出，许多病例都采取经皮穿刺引流这种侵入性的处理方法。10%～18%的病人发生胰瘘，胰瘘的表现类似败血症，7%～10%的死亡率与胰瘘有关。术后立即发生的出血通常是血管未结扎好，或是由于未发现的血管内血凝块。迟发性的出血可能是由于败血症或瘘形成导致动脉坏死或结扎线脱落。胰切除术后，特别是幽门保留手术后的胃排空延迟是一种相对常见的没有生命威胁的并发症，但可能诱发局部腹膜炎。发生率较低的并发症有：肠梗阻、肠系膜血栓、肝功能衰竭、胆管炎、胰腺炎、肾功能衰竭和坏死性筋膜炎。
4、生存率
到目前为止，接受胰十二指切除术的胰腺癌病人的5年生存率极低。据报告从3%～25%不等。偶尔有报告肿瘤很大的病人生存很长时间，但生存者的大多数却是小的病灶，并没有淋巴侵犯（T1，N0，M0）。胰切除后的平均生存期是17个月。最近的研究指出，围手术期输血有害于胰十二指肠切除术后的生存率。此外，肿瘤DNA倍性和细胞增殖指数与肿瘤的大小和阳性淋巴结数量一样，或更明确地预示生存情况。
（实习）
大黄
大黄治疗急性胰腺炎的作用是多方面的：1。抑制胰酶而水分泌不变，碳酸氢根含量增加，与促胰液素作用相似2。利胆抗炎抑菌， 3。大黄可降低肿瘤坏死因子水平及血清和小肠阻止磷脂酶A2和PAF的含量，从而抑制由其介导的炎症反应和炎症介质的释放。而且大黄使用方便，价格低廉，对轻重度患者常规使用既可使患者尽早康复，又可节约大量费用，具有较高的临床使用价值。
白藜芦醇
白藜芦醇是某些中药治疗炎症、脂代谢异常和心脏疾病的有效成分，可明显改善微循环障碍。
通过大鼠实验发现：在炎症、休克等情况下，白藜芦醇可以明显降低白细胞对血管的粘服性，减少白细胞进入组织间隙；还改善了微血管通透性及组织含水量，血管通透性的降低使血液粘稠度明显降低，血液淤滞得到改善，增加包括肺在内的多脏器的血液灌流。因此白藜芦醇可治疗重症胰腺炎肺循环障碍。
微波
微波是一种高频电磁波，频率2450MHZ，主要治疗作用：扩张血管、加快血流、改善局部组织营养代谢、消炎、提高机体免疫力、加速组织生长修复等。
而在实验者的急性胰腺炎大鼠的模型中，微波辐射对其具有抗氧化作用，可减轻急性胰腺炎时对胰腺组织的损伤，促进病理过程好转，同时对胰腺的释放也具有一定的抑制作用。
血液滤过
血液滤过尤其是间断短时血液滤过可以有效纠正SAP患者血浆炎症细胞因子失衡，改善患者预后。加行血滤治疗在控制病情、减轻或缩短全身炎症反应综合征（SIRS）反应上较优越，间断短时血滤是指在单次短时血滤的基础上，根据再次血滤执政重复短时血滤，直至达到最终停止血滤指征。指征为：出现液体负平衡，即排出液体量（包括显性和非显性失水）大于液体总入量总和，心率稳定在90次/分以下，呼吸稳定在20次/分以下。
急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，它的诊断和治疗还有待进一步的研究。
（实习）
急性胰腺炎发病急，病程进展快，死亡率高。临床上常将急性胰 腺炎分为水肿型和出血坏死型两大类，患者常表现为上腹痛，疼痛向 腰背部放散，腹胀，恶心，呕吐，黄疸等，严重者可出现呼吸困难或 休克。胆道疾病、饮酒、高脂饮食是急性胰腺炎发病的常见诱因。
诊断：B超好还是CT好急性重症胰腺炎除了检查血、尿淀粉酶外， 医生常常要对患者进行B超检查。B超检查可发现胰腺肿大、胰管扩张、 腹腔积液等，但由于患者肠管积气或肥胖，可使B超检查结果不准确 或难以观察。而CT可提供客观的胰腺肿大图像，观察其周围渗出和本 身坏死情况，以及所形成脓肿或囊肿的大小。定期复查CT可判断胰腺 炎的恢复情况。所以，我们建议对急性重症胰腺炎的患者常规采用胰 腺CT检查。
进食：选择合适时机禁食是急性胰腺炎最重要的治疗措施。但许 多患者在病情得到控制、恢复饮食后，又出现腹痛，使他们害怕进食。 患者何时进食是医生们一直在探索的问题。以往要等到患者腹痛消失， 血、尿淀粉酶完全恢复正常，才开始进流质饮食如稀饭、无油菜汤等。 可临床上发现许多病人症状和体征均消失，但血、尿淀粉酶仍高于正 常值，甚至需要几个月才恢复正常。应当允许此类病人进流质饮食， 但要密切观察，如有不适，随时去医院就诊。
手术：严格控制适应症对急性水肿型胰腺炎，我们采用禁食、抗 炎、抑制胰腺分泌等保守治疗均能成功。而急性出血坏死型胰腺炎则 须采取“个体化”治疗，即根据每个病人的不同情况选择不同的治疗 方案。如患者是由于胆道疾患引起的急性胰腺炎，常称胆源性胰腺炎， 我们主张积极手术治疗；如患者不存在胆道疾患，我们主张先保守治 疗如禁食、胃肠减压、抗炎、抑制胰腺分泌、静脉营养等。在此过程 中，如患者病情仍不断加重，出现体温高于38℃，白细胞大于2万／m m3、腹腔穿刺液中发现了细菌，应采取手术治疗。患者在疾病后期出 现胰周脓肿或胰腺假性囊肿，也需要手术治疗。
（实习）
胰腺炎的疼痛主要表现为腹痛，其腹痛的发生率约95%一l00%。由于疼痛可引起休克，并能使胰腺分泌增加，因此及时有效地消除疼痛，是治疗胰腺炎不可忽视的重要措施。
腹痛的发生主要由于：①胰腺水肿和炎性、坏死产物致胰腺包膜牵拉、伸展。②炎症刺激腹腔神经丛。②胰腺分泌液及坏死炎性渗出物外溢至腹膜后腔，形成化学性腹膜炎。④胰胆管充血、水肿、痉挛，胰管梗阻、膨胀等。从腹痛程度上看，单纯水肿型胰腺炎系一般性腹痛；出血坏死型胰腺炎常为剧痛、绞痛、压榨性或刀割样疼痛，由于疼痛剧烈，可使患者短时间内进入休克状态，从而给治疗增加困难。因此应在治疗原发病的同时，积极有效地止痛。
常用的止痛剂有：阿托品、654—2，一般4—6小时1次，肌肉注射。此类药既可解痉止痛，又能抑制胰腺分泌。如剧痛时可用度冷丁50一100毫克肌注，或用2%的利多卡因缓慢静脉点滴，一般24小时不超过l00毫升。吗啡可使奥狄氏括约肌收缩，故应慎用，如必须用时，可与阿托品合用，以克服奥狄氏括约肌痉挛的副作用。另外双氢M99片剂舌下含化，效果较好。常用剂量为双氢M991/4—1/2片，舌下含服。
（实习）
发表在今年9月号《外科研究杂志》上的一项研究表明，酪氨酸激酶抑制剂是新型的胰腺癌化疗靶点，基于除莠霉素和金雀异黄素的激酶抑制剂可望用于胰腺癌的化疗。
哈佛大学医学院的Farivar RS博士及其同事采用基因芯片技术分析3种胰腺癌细胞系的潜在化疗靶点，共筛选847种基因，涵盖细胞因子信号、信号传导和转录各个环节，其中酪氨酸激酶是3种细胞的共同增殖靶点。研究人员采用Gleevec（STI-571）、Lavendustin、除莠霉素（Herbimycin）和金雀异黄素（Genistein）抑制细胞增殖，MTT试验测定细胞增殖指数。
结果发现，3种胰腺癌细胞系共同表达18种基因，其中6种参与酪氨酸磷酸化信号传导通路，其中表达最高的为酪氨酸激酶EphB3受体基因。除莠霉素和金雀异黄素能抑制3种癌细胞系的增殖，且呈剂量依赖性，其IC（50）分别为1。71mM和223mM，而Lavendustin和Gleevec不能抑制癌细胞增殖。转录分析证实除莠霉素和金雀异黄素作用于3种癌细胞的共同化疗靶点。
Farivar博士等认为，酪氨酸激酶抑制剂是新型的胰腺癌化疗靶点，基于除莠霉素和金雀异黄素的激酶抑制剂可望用于胰腺癌的化疗，他们将采用在体实验进一步分析其化疗作用。
（实习）
据瑞士学者报道，无菌性坏死性胰腺炎经保守治疗病情渐趋好转，而感染性坏死性胰腺炎仍适于手术治疗。
伯尔尼大学的Markus W。 Buchler及其同事称，应用不同的治疗方法可以提高坏死性胰腺炎临床治疗成功率，降低死亡率。这一研究结果刊登在11月出版的外科学纪事上。
作者对204例急性胰腺炎患者进行了前瞻性研究，其中86例为坏死性胰腺炎，该亚组中，58例曾行经内窥镜逆行胆管造影。
经细针抽吸检查证实29例坏死性胰腺炎患者有感染存在，其中27例行坏死灶清除术。另外两例由于未及时确诊，抗生素治疗无效死亡。57例无菌性坏死性胰腺炎患者中56例行保守治疗，其中包括早期应用抗生素。
作者称，由于早期应用抗生素治疗而不手术，无菌性坏死性胰腺炎死亡率仅1。8%；与此相比，感染性坏死性胰腺炎的死亡率高达24%。
Buchler博士称，本研究证实，无菌性坏死性胰腺炎早期应用抗生素进行保守治疗是安全且有效的。胰腺感染被认为是急性胰腺炎患者死亡的主要危险因素，预防这一危险因素可能是坏死性胰腺炎治疗上的一大进步。
但是，波士顿麻省综合医院的Andrew L。 Warshaw博士在评论中指出，本研究未能阐明首选清创术的病人的病情是否得到改善或转轻。他建议，由于起初行保守治疗的非感染病人的长期发病率及死亡率这一重要数据在该研究中并未涉及，因此本文推荐的方法不能作为原则，应谨慎而灵活地运用。
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（实习）
法国研究人员称，患有慢性胰腺炎以及胆总管狭窄的患者，采用外科减压方法可改善肝脏纤维化程度。
Clichy地区Beaujon医院的Philippe Ruszniewski博士及其同事对11例患者的肝脏活检结果进行了研究，这11例患者是从关于治疗慢性胰腺炎的一项前瞻性研究的501例研究对象中挑选出来的。
研究结果发表于2月份的新英格兰医学杂志中。所有这11例患者均患有慢性胰腺炎和胆总管狭窄，并且这些患者均接受了外科的减压治疗。最初的肝脏活检标本是在进行胆汁引流前获得的，在进行胆汁引流后中值约2。5年的时间，再次对这些患者进行肝脏活检。
在不了解取得活检标本的先后顺序的情况下，两名医师对这些活检组织进行了分级：从0级（表明肝脏无纤维化）到3级（代表肝硬化）。
在上述11例中，有2例因在胆管吻合处出现了再狭窄而被排除，其余9例的第二次肝脏活检结果均显示出肝脏的纤维化得到明显改善，有2例肝脏分级降低了两级，4例降低了1级，余下3例病理分级未发生改变。
波士顿新英格兰医学中心的Peter 博士及其同事在相关评论中指出，越来越多的证据表明，对于出现肝脏广泛纤维化或肝硬化的患者，如果其肝功能尚好，那么该病是可以治疗的。目前以及将来的一些治疗方法均可能防止疾病的进展。
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（实习）
胰腺切除术 胰腺癌的根治方法为手术切除，由于胰腺癌的早期诊断不易，患者出现首发症状至确立诊断的时间约为４～９个月，手术切除率在２４％以下，故多数报告的５年生存率在１０％以下。胰腺切除术分为：
１．胰十二指肠切除术 适用于胰头癌和壶腹部癌。１９３５年Ｗhipple采用这一手术以来，已有很多改进，包括切除范围以及重建的方式（见图３3-５）。胰十二指肠切除术的切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段，胰腺切端的处理方法有①胰管结扎后将胰腺切端缝合闭锁；②胰腺切端与空肠作端侧吻合；③胰腺切端与空肠作端端吻合。有的还在胰管内放置塑料管作支架。重建手术包括胆囊（或胆总管）空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。鉴于淋巴转移的比例很高，胰十 二指肠切除的同时应常规加区域淋巴结清除，即在切除第１、２站手术的基础上适当增加选择性清除第３站淋巴结。
２．保留胃和幽门的胰十二指肠切除术 １９７８年Ｔraｖｅｒso首先创用此ＰＰＰＤ手术，其优点有：①胃容量大，肠胃返流受到部份阻止，营养状况可见改善；②手术时间缩短，不必行胃切除，十二指肠空肠吻合也较简便。上海医科大学附属华山医院曾对胰头癌较局限的病例施行此手术，近期效果好，术后胃潴留时间稍长，胃肠减压管放置５～７天即可。
３．全胰腺切除术 近年来，胰腺癌的多中心发病学说越来越引起人们的重视，胰头部癌除位于胰头的主癌灶外，在整个胰组织的其他部位也可发现多发性小癌灶，这一发现为全胰腺切除术提供了重要的理论依据。近期报道胰腺癌多中心发病率为１９～２４％，并认为胰十二指肠切除术后残胰复发癌大多与残胰内的多发癌灶有关。全胰腺切除术从根本上消除了胰十二指肠切除术后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障碍等后遗症，最近研究全胰切除的近、远期疗效均无优点，故应严格掌握其适应证，目前尚不能替代胰十二指肠切除手术。
４．局限性胰切除术 多用于早期的胰体、尾部癌。
在胰腺切除术的适应证及其所选用的操作方法中，下列问题值得注意：
（１）胰十二指肠切除的手术创伤很大，应慎重考虑其适应证和可能性。不能单凭肉眼观察而必须经病理检查方可做出诊断。如癌肿的浸润和转移病灶已超出根治手术的范围，即使强行切除，也不能提高远期生存率。
胰残端的处理方法不一。单纯胰管结扎不作吻合而放引流，５０～１００％病人发生外漏，胰空肠粘膜对粘膜吻合者胰漏发生率为１４％，将胰残端套入空肠内则为１３％。各自可选用惯用的术式，但以不采用单纯胰管结扎术为好。
由于胰十二指肠切除术后吻合口溃疡的发生率为６～５０％，是否加做迷走神经切断术尚存在争论。最近Ｃhrist等报道加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率为１２％，而未加做者为９％。Ｇraｃｅ等报道，加做或不加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生率分别为９％和１２％，吻合口溃疡发生率分别为４％和６％。
（２）胰十二指肠切除术有一期和分期完成两种。分期手术延长疗程，又增加癌肿播散和转移的机会，再次手术粘连多，操作较困难，故应力争一期手术切除。但属下列情况还是以分期手术为妥：①术中冰冻切片检查未能明确诊断者；②患者的病况过于严重而不能耐受一期手术者；③患者术前黄疸较深并伴严重肝功能损害者。
（３）分期手术，主要是先解除梗阻性黄疸，以改善患者的全身情况，第一期手术操作尽量简单，如胆囊造瘘术。如肝内胆管扩张明显，则先作ＰＴＣＤ，黄疸减轻后，再作切除手术。
（４）不论采用何种型式的胰十二指肠切除术，重建术中的吻合口排列次序应以胰空肠吻合在先，其次为胆管空肠和胃空肠吻合，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过３０ｃｍ，方可避免胰、胆管的上行性感染。
（实习）
中国医科院肿瘤医院近年来用经动脉灌注健择法治疗中晚期胰腺癌，无论对初治或化疗无效病人，都显示出良好的临床受益反应，并能有效延长病人的生存期。
胰腺癌是一种发病隐匿、不易被早期发现、恶性程度高、预后极差的恶性肿瘤。中晚期胰腺癌病人非常疼痛，有严重的消化道反应，甚至黄疸，手术切除率、全身化疗有效率均低，且生存期很短，因此被公认为对病人来说是很残酷的一种恶性肿瘤。
健择作为新的抗肿瘤药物，可引起肿瘤细胞凋亡。它还有细胞毒作用，提高抗肿瘤的效果。美国FDA和我国卫生部均已批准健择作为胰腺癌治疗用药。
中国医科院肿瘤医院刘德忠大夫等为寻求治疗胰腺癌的新途径，自1999年8月起，对中晚期胰腺癌患者经动脉持续灌注健择，单一用药。患者可多次治疗，平均间隔25天。伴有肝转移者可根据血供情况决定是否栓塞碘油。
经动脉灌注健择治疗胰腺癌显示了几个方面的优势：一是动脉灌注肿瘤局部药物浓度高，安全可靠，耐受性好，停药率低，无严重副反应发生。二是有较好的临床受益反应，临床受益率为30。76%。动脉灌注健择后疼痛改善最为明显，止疼药物用量明显减少，病人症状明显缓解。第三，健择能明显延长病人的生存时间。第四，健择在动脉化疗中能有效控制肿瘤的生长。据悉，该项研究为国家“九五”攻关项目。
（实习）
据五月的《外科学文献》报道，对于大多数阻塞后慢性胰腺炎患者，胰腺远端切除术能安全有效的缓解疼痛症状。
位于明尼苏达州罗切斯特的梅欧医院的Michael G。Sarr博士及其同事，对1976至1997年间接受手术治疗的40例阻塞后慢性胰腺炎患者的预后进行了评估，病例选择标准包括：孤立的胰腺导管狭窄或闭塞，且病变局限于胰腺远端。80%的患者接受了平均6。7年的长期随访。
除一例患者外，其余术前都有腹痛症状，半数患者有急性胰腺炎复发史。其中38例患者接受了远端胰腺切除术，术后死亡率为零，但15%的患者术后有严重并发症。
在长期随访中，81%的患者腹痛症状完全消失或显著减轻，因此，他们大多数恢复了正常的工作生活，尽管其中约一半的人有轻度的胰腺功能不全。
Sarr博士告诉路透社医学新闻：在七十和八十年代，普遍采用远端胰腺切除术治疗慢性胰腺炎，当时认为，胰腺切除越多，减轻疼痛的效果越好。但实践证明它的疗效并不理想。因此，到八十年代中期，治疗重点转移到了胰腺近端，同时胰腺导管切除术开始流行。
但是，Sarr博士同时指出，当胰腺炎由于导管中段的孤立梗阻引起，且病变局限在远端胰腺时（即阻塞后胰腺炎），远端胰腺切除仍是很好的治疗手段。关键在于病例的选择，如果病变已侵犯近端胰腺，远端胰腺切除术的疗效会大打折扣。
最后，Sarr博士强调：目前关于如何选择病例的问题仍存在争议。由于阻塞后慢性胰腺炎的发病率较低，只有大的医疗中心和专科医疗机构才可能收集到足够的病例，并进行可靠的临床研究。他指出：“如果有小的非专科医院报道，在一年之内对50例以上阻塞型慢性胰腺炎病例做了远端胰腺切除术的话，其中必然有虚假问题。”
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（实习）
晚期慢性胰腺炎病人进行胰腺全切或次全切术后，自体胰岛移植（IAT）可减少每天胰岛素用量或使病人不再需要用胰岛素。
英国Leicester大学的Steven White博士及其同事在24例病人中，观察了IAT的安全性和有效性。采用13例未进行IAT的相似病人作为对照。
研究人员用胶原酶和半自动化胰腺组织消化法分离胰岛。对大于14毫升的消化液进行提纯，最大限度地降低胰腺组织的灌注体积。胰岛移植入门静脉的有19例，移植到脾的有2例，同时移植到门静脉和脾脏的有3例。
胰岛移植数中值为140419国际胰岛单位/公斤，门脉压力平均升高8mm Hg。
IAT相关并发症包括脾梗塞、门脉局部血栓和脾静脉血栓形成。腹腔粘连是引起IAT组和对照组长期不良影响的共同问题。
在胰腺切除术后30天内，二组病人均有一例死亡。在后期IAT组有2例死亡，对照组有1例死亡。在存活的病人中，IAT组有5例，对照组有4例，发生鸦片类药成瘾。
IAT组对胰岛素的需要量和糖化血红蛋白水平都显著低于对照组。但最终只有3例达到完全不需要外源性胰岛素。
目前对晚期慢性胰腺炎病人还没有理想的手术方法，胰腺切除术后行IAT颇具应用前景，但是几乎所有病人都离不开胰岛素，原因可能是多方面的。
对晚期慢性胰腺炎病人，究竟是以糖尿病为代价来缓解疼痛，改善病人的生活质量，还是进行胰腺次全切术来减轻疼痛，免于应用胰岛素，还有待进一步研究。要了解胰腺切除术后行IAT的长期效果还需要进行前瞻性、随机对照研究。
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（实习）
胰腺癌早期西医没有明确的诊断方法，同时患者胰腺癌症状并不典型，经常表现为类似于其它脏器病变的症状，导致一些有症状的被误诊误治，百分之七十以上确诊为胰腺癌已是有远处转移的晚期胰腺癌，西医对胰腺癌晚期治疗效果不佳，中医称胰腺为脾积，胰腺黄疸、胃痛都是由脾虚引起的。中医在早期诊断体现了中医治未病的优势，中医对胰腺癌晚期治疗已得到临床证实，成为胰腺癌晚期治疗的主要治疗方式，目前，临床多不采用单一方法治疗晚期胰腺癌，多采用综合方法以最大限度地控制肿瘤的发展过程，减轻病人痛苦，提高病人生活质量，延长病人生命。胰腺癌晚期治疗也是如此。
综合治疗也成了当前肿瘤治疗的规范和趋向，目前越来越多的学者主张综合治疗肿瘤。以中医药为主的综合治疗，就是根据病人的全身情况和肿瘤的局部情况，在使用中医药控制肿瘤、调整机体的健康功能状态和纠正病人体内出现的异常病理生理过程等的基础上，合理配合使用低强度化疗、放疗、生物学治疗、激光、冷冻和射频治疗等。针对晚期患者身体虚弱的症状，同时加强中医食疗营养支持。
一、中医药联合化疗对胰腺癌晚期治疗
采用中药配合化疗治疗晚期胰腺癌16例，并与单纯化疗16例相对照，结果治疗组总有效率（RR）为43。75%，中位生存期8。6个月，1年生存率为25%；对照组总有效率（RR）为12。5%，中位生存期6。4个月，1年生存率为18。75%。从而认为中药配合化疗疗效好于单纯化疗组。对于中晚期胰腺癌，中医药配合化疗虽无明显提高患者的治疗有效率，但有助于提高患者的治疗临床获益率，减轻化疗不良反应，改善生存质量和提高患者的免疫功能。
二、中医药联合手术对胰腺癌晚期治疗
中药与手术的配合可有效地提高患者的术后生存质量及远期生存率。对晚期胰腺癌术后中医辨证立法，在治疗上以扶正固本为主，代表方剂为十全大补汤、补中益气汤等加减。同时给予化疗药物5-FU、呋喃氟尿嘧啶。结果患者术后无并发症发生，随访2例死亡，分别存活11个月和12个月；其余病例平均存活时间已超过11。1个月。
三、中医饮食调理胰腺癌
人类80%-90%的癌症与环境相关，其中约35%与饮食有关，在胰腺癌晚期治疗过程中，饮食调理亦非常重要，其目的是合理安排饮食，保证充分的营养，提高身体免疫功能，巩固治疗效果，防止癌症复发。研究显示，多吃蔬果（如卷心菜）可减低患胰腺癌的机会。而中医食疗则提倡健脾益气，、和胃通腑、清肝消痞、现列举一些调理胰腺癌食疗如下：
（1）牛奶淮山糊。具健脾补中、生津养胃功效，用于不思饮食者；
（2）山楂香橼煎。具理气消食、利膈祛瘀功效，用于腹痛呕吐纳呆者；
（3）粉葛猪胰汤。具生津润燥、补脾益肺功效，用于腹胀口干、便燥纳差者；
（4）夏枯草甜瓜猪胰汤。具清热利尿、养肝除烦、生津止渴功效，用于纳差、形体消瘦、左胁疼痛者；
（5）猪肉猪胰煲魔芋。具解毒散结、补脾润燥功效，用于上腹胀满疼痛者；
（6）桂花莲子粥。具化痰散瘀、补益脾胃功效，用于腹胀痛纳差者；
（7）黄花木耳瘦肉汤。具清肝养胃、祛瘀退黄功效，用于消瘦乏力伴腹胀黄疸者；
（8）蜗牛瘦肉煲鸡骨草。具清热利湿、疏肝和脾功效，用于体虚纳呆伴黄疸腹水者；
（9）大蒜田七焖鳝鱼。具补虚健脾、祛瘀止痛功效，用于晚期腹胀疼痛、体虚纳差者；
（10）桃仁人参粥。具补中益气、润燥祛瘀功效，用于晚期腹痛呕吐、形神俱衰者。
现代医学并无在胰腺癌晚期治疗上的有效手段。2002年以来，研究表明，中医药在胰腺癌晚期治疗上显示有其独到之处，尤其是胰腺癌最初6个月中西医综合治疗和其后的中医药长期巩固治疗是取得疗效的关键，值得关注。中医药主要用于胰腺癌晚期治疗和转移性胰腺癌治疗，多与小剂量化疗和放疗结合。
（实习）
发表在4月号外科学杂志上的一项研究表明，可溶性血栓调节蛋白的血浆水平是急性胰腺炎患者死亡的早期预测指标。
德国马格德堡Otto-von-Guericke大学的Rene Mantke博士及其同事调查了血浆可溶性血栓调节蛋白（sTM）和C反应蛋白（CRP）水平在预测急性胰腺炎的严重程度与死亡率方面的作用。
研究人员选取73例急性胰腺炎患者进行研究，其中23例患者为轻度胰腺炎，50例患者为重度胰腺炎。研究人员于患者疼痛开始后的第1、3、5、7、10、14、21和28天采集血样并检测sTM和CRP水平。
结果发现，在这一期间，sTM水平在第3天达到75 ng/ml、第10天达到71 ng/ml预示死亡。这两个阈值的敏感性为100%、特异性为77%，其阴性预测值为100%。但是，第3天的sTM水平的阳性预测值稍低（38%比41%）。研究人员指出，利用sTM水平进行诊断时，无法从重度胰腺炎患者中区分轻症患者。
但是，与之相反，第3天的CRP水平达到113 mg/l即可从轻度胰腺炎患者中区分出重症患者，其诊断敏感性为84%、特异性为60%、阳性预测值为78%、阴性预测值为69%。第10天的CRP水平达到122 mg/L能够从重症患者（未存活者）中区分出轻症患者，其诊断敏感性为72%、特异性为72%、阳性预测值为86%、阴性预测值为53%。但是，它无法在第10天从重症胰腺炎患者（存活者）中区分出轻症患者。
Mantke博士认为，在胰腺炎早期，CRP是判断急性胰腺炎严重程度的重要指标。而sTM能够在早期区分病情危重、死亡危险性高的患者。因此，通过检测sTM和CRP，能够及早鉴别需要特别护理的患者。
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（实习）
约翰霍普金斯医院（Johns Hopkins）研究人员发表在7月出版的胃肠内窥镜学杂志（Gastrointestinal Endoscopy）上的一项最新研究表明，一种微创手术可以使饱受痛苦折磨的慢性胰腺炎患者的疼痛获得长期缓解。该医院胃肠内窥镜科主任，Anthony N。 Kalloo博士称，对于多数创伤性手术或药物治疗来说，内窥镜治疗是一项有效的替代治疗。
研究人员称，许多患者因为胰管内压力增高而出现疼痛。已证实短期内，内镜下胰腺括约肌切除术（ndoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）即外科医生在胰管末端切开括约肌进行减压等内窥镜治疗法对于这些患者有效。该医院的研究是为了评估其长期效果。
研究人员回顾了1992年8月到1996年11月在该医院行EPS的55例慢性胰腺炎或胰腺括约肌功能失常患者的资料。参加研究的患者在术后进行了平均16个月的电话随访。
研究人员询问了患者在治疗前和目前的疼痛程度。结果发现，有62%的患者认为他们的疼痛减轻了50%以上。
研究人员称，“许多慢性胰腺炎患者由于恐惧外科手术的创伤性，因此他们只考虑服用镇痛药物。而EPS不仅创伤性小，而且可提供长期缓解疼痛，因此该方案可以作为这些患者的又一选择。”
目前Kalloo博士正在选取慢性胰腺炎患者进行关于EPS的二期前瞻性研究。
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（实习）
重症胰腺炎的营养治疗方案
△对那些重症的、有并发症的或需外科手术治疗的病人，应予早期营养支持以预防由营养缺乏带来的不良后果。
△输液。
△尽可能通过空肠给予早期连续肠内营养（多肽类或免疫增强配方）。
△肠内营养出现并发症或热卡不够时可补充PN。
△肠内营养无法实施时（如长时间肠麻痹），应予PN，同时给予少量含脂肪少的肠内营养制剂，再根据肠道的耐受性持续输入空肠营养（10－20ml/h）。
△如能避免高甘油三酯血症，静脉输注脂肪乳剂是安全的（〈10mmol/L〉）。
△营养液的内容：能量推荐25～35kcal/kg/d，蛋白质／氨基酸1。2-1。5g/kg/d，碳水化合物4－6g/kg/d，脂肪最多2g/kg/d。
总结：任何类型的急性胰腺炎都需要输液治疗。对于轻中度的急性胰腺炎一般无需肠外营养或侵入性肠内营养支持。对于重症胰腺炎，早期肠内营养支持可能降低医源性感染的发生率、减少系统性炎症反应的持续时间和降低疾病总体的严重程度，如果患者能够耐受就应推荐早期肠内营养。但如果肠内营养无法达到预定营养支持效果时必须使用肠外营养，但应注意辅助少量肠内营养保持肠道粘膜的通透性。病情恢复能够进食普通食物也要掌握由少到多，逐步添加的原则。
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（实习）
治疗方案
根据临床表现及分型，选择恰当的治疗方法。
1．非手术治疗 急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。
（1）禁食、鼻胃管减压：持续胃肠减压，防止呕吐和误吸。给全胃肠动力药可减轻腹胀。
（2）补充体液，防治休克：全部病人均应经静脉补充液体、电解质和热量，以维持循环稳定和水电解质平衡。预防出现低血压，改善微循环，保证胰腺血流灌注对急性胰腺炎的治疗有益。
（3）解痉止痛：诊断明确者．发病早期可对症给予止痛药{哌替啶）。但宜同时给解痉药（山莨菪碱、阿托品）。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：胃管减压、H2受体阻滞剂{如西咪替丁）、抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）、生长抑素等，但后者价格昂贵，一般用于病情比较严重的病人。胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶、加贝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。
（5）营养支持：早期禁食．主要靠完全肠外营养（TPN）。当腹痛、压痛和肠梗阻症状减轻后可恢复饮食。除高脂血症病人外，可应用脂肪乳剂作为热源。
（6）抗生素的应用：早期给予抗生素治疗，在重症胰腺炎合并胰腺或胰周坏死时，经静脉应用广谱抗生素或选择性经肠道应用抗生素可预防因肠道菌群移位造成的细菌感染和真菌感染。
（7）中药治疗：在呕吐基本控制的情况下．通过胃管注人中药，注入后夹管2小时． 常用如复方清胰汤加减：银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄（后下）。也可单用生大黄15g胃管内灌注。每天2次。
（8）腹腔渗出液的处理：急性胰腺炎的腹腔渗出液含有多种有害物质，可致低血压、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改变等。在重症胰腺炎中，一般认为腹腔渗出液可自行吸收。如腹胀明显，腹腔渗出液多者应作腹腔灌洗。
2．手术治疗 胰腺脓肿，胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。急性胰腺炎的手术治疗指征包括：
①诊断不确定；
②继发性的胰腺感染；
③合并胆道疾病；
④虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。
（1）继发性胰腺感染的手术治疗：手术方式主要有两种：
①剖腹清除坏死组织，放置多根多孔引流管，以便术后持续灌洗．然后将切口缝合。
②剖腹清除坏死组织、创口部分敞开引流术。经腹途径容易显露，尤其采用上腹横切口更易术中显露和操作。术中清除充满组织碎屑的稠厚的脓汁及感染坏死组织，不作规则性胰腺切除术，避免用锐器解剖防止胰管损伤。胰周游离松动并冲洗，区域引流要充分，放置多根引流管以备术后灌洗。创口部分敞开引流，除引流充分外，尚便于术后多次清除继续坏死的胰腺组织。 水中可同时行胃造瘘、空肠造瘘（用于肠内营养支持）及胆道引流术。 偶有单发脓肿或感染性胰腺假囊肿可采用经皮穿刺置管引流治疗。
（2）胆源性胰腺炎的处理：在重症胆源性胰腺炎．伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应该急诊手术或早期（72小时内）手术，解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，并根据病情需要选择作胆囊切除术或小网膜腔胰腺区引流术。在有条件的情况下，可经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石，其疗效显著，并发症少。如果病人无胆道梗阻或感染，应行非手术支持治疗，待病情缓解后，于出院前作择期胆道手术，以免出院后复发。部分病人可能在住院期间自行排石，勿需再手术。也可选择在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作胆道手术。
预防
少饮酒、胆道疾病的预防和治疗。积极治疗者可缓解症状，但不易根治。晚期多死于并发症，极少数可演变为胰腺癌。积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。
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（实习）
治疗胰腺炎的方剂较多。其中最常用的是清胰汤合剂，其成分是：柴胡15克，黄连9克，黄芩9克，广木香9克，白芍15克，大黄粉15克（后下），芒硝9克（冲服）。
对腹痛呈持续性、阵发性加重，腹胀如鼓、拒按，黄疸，频繁呕吐，高热，口苦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦数，相当于出血坏死型胰腺炎者，给予疏肝健脾；清利湿热。其方剂有大柴胡汤加减：柴胡、白芍、木香各15克，茵陈50克，桅子、龙胆草、延胡索、生大黄（后下）、枳实、黄芩、制半夏各9克，芒硝6克（冲服）。
腹痛拒按，阵发性绞痛，呕吐蛔虫，相当于胆道蛔虫症并发胰腺炎，属蛔虫上扰型。方剂用疏肝清热、安蛔驱虫法：柴胡、黄芩、黄连、黄柏、大黄、川椒各9克，摈榔、苦楝皮、乌梅、枳实各15克，水煎服。
腹痛范围广泛，肌紧张，腹痛如刀割，出冷汗，面色苍白，皮肤青紫，四肢厥冷，血压下降，体温不升，脉象细弱数，舌质紫暗，属重型出血坏死型胰腺炎，为正虚邪陷型，治则回阳救逆、化淤止痛。方药：人参、附子、当归、桃仁、赤芍、延胡、香附各15克，川芎、红花、干姜各6克，甘草5克，五灵脂20克，水煎服。
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