高老龄食管癌发病率近年来相对增加，这是人们生活水平提高和老龄社会悄然而至的结果。我们一般将60～70岁称老龄，70～80岁称高龄，80岁以上称超高龄。高老龄食管癌患者群体在生理、心理及社会生活方面有其特殊性，有关食管癌的治疗问题也需要特殊讨论。对于高老龄患者在食管癌治疗方案上应严格区分，认真对待制定适宜个体的治疗方案。

　　众所周知，外科手术具有根治性及无生物抵抗性的突出优点。近年来，高老龄食管癌的手术指征较以往扩大了许多。但手术适应症的扩大，使术后并发症也相应增多。术后30天内的手术死亡，多在这一年龄组中。手术并发症与手术死亡率的增加一方面与开胸大手术的重创有关，另一方面也与高老龄食管患者身体状况较差，既往病史较复杂，常合并有多种脏器疾病等有关。较常见的合并症有营养不良、贫血及糖尿病、心脑血管和呼吸系统疾病、陈旧的胸腹腔疾病及外科手术经历、多脏器潜在的亚临床低功能状态、长期吸烟饮酒、心理及社会家庭方面的因素都会对术后带来严重的影响。甚至一些看似普通的并发症也会成为高老龄患者生命中不可逾越的障碍。常见的术后并发症，在肺部方面有肺炎，包括感染性及吸入性肺炎、肺不张、肺水肿、呼吸衰竭等，心脏血管方面有各种房性或室性心律失常、高血压、心力衰竭、心肌梗死、深静脉栓子脱落致肺栓塞等，其他还有低蛋白血症、糖尿病等致吻合口、伤口水肿，愈合不良，重症感染以及多脏器衰竭等。

　　对于一般身体情况较好、手术切除的可能性及把握性较大、特别是能够根治性切除的患者，应充分做好手术前准备，争取手术治疗。食管癌术中尽量减少手术打击，缩短手术时间。食管癌手术后严密监护，充分雾化，有效排痰，鼓励床旁活动。由于高老龄患者心肺储备功能不足，手术后容易出现心肺并发症，一定要及时处理。有些食管癌患者，入院前由于较长时间食管梗阻进食困难，营养状况很差。入院后即给予鼻饲高热量营养，如豆奶、肉汤等，迅速改善身体状况，增强手术耐受能力。这可避免手术后输血、输血浆及蛋白等，减少术后长时间大量肠道外营养带来的并发症，也降低了治疗费用。

　　针对高老龄食管胸中下段癌手术，我们采取经食管床上提胃，从主动脉弓后、弓上与食管机械吻合，手术后胃居于纵隔食管床内，避免了术后常见的"胸胃综合症"，减少了肺功能的损失。这种术式尤其适合低心肺功能及超高龄患者。部分高位病变，包括颈段及高位胸上段食管癌，在保证根治性原则的基础上，采用左颈上腹正中二切口食管拔脱术，避免了开胸操作，提高了安全性。或采用经右胸后外侧一切口，经食管裂孔游离胃，右胸超胸顶食管胃吻合，避免了创伤较大的常规左颈、右胸后外侧及上腹正中三切口手术。将胃经胸骨后比经食管床上提颈部吻合，对心肺功能的影响要小得多。对于既往曾行胃大部切除的残胃食管癌，可采取将残胃、脾、胰尾拉入胸腔，食管胃弓下吻合的方式，必要时可用结肠代食管。部分病变位置较高较长，可能外侵气管膜部或大血管，龛影较大将穿孔的髓质型或溃疡型食管癌，术前可给予半量放疗 ，会提高手术切除率，增加食管癌手术的安全性。

　　高老龄食管癌术后放、化疗，应持审慎态度，不要过于夸大术后化疗的必要性及效果。应根据患者的身体及免疫力恢复情况，灵活采用短疗程化疗。对于食管癌手术后病理发现有淋巴结转移或姑息手术的患者，可以采取适当的放疗。

（责任）

　　食道癌的治疗方法从来源学科上分，主要包括西医与中医两种疗法，西医又可分为放疗、化疗、手术及新兴的靶向与基因治疗，每种方法都有一定的适应症，外科手术作为食道癌(食管癌)的根治方法，只适用于早期患者治疗。随着人类对基因和蛋白质的更深认识， 靶向治疗及近年基因治疗的开发为食管癌的治疗提供了新希望，但疗效及安全性还需进一步临床验证，鉴于手术、放化疗的不良副作用， 中医药物治疗和食疗尤适合帮助食管癌患者的调理和恢复， 并能联合西医治疗手段， 以达相辅相成之效。 本文对食管癌治疗作出较详尽的介绍：

　　一、食道癌的手术治疗

　　手术可以作为早期局部病变的食管癌的治愈方法，对于中晚期有远处转移的食管癌患者已无法达到治愈标准。病理分期是食管癌患者生存最重要的预后因素，对于Ⅰ期食管癌患者手术切除后总的5 年生存率为80-90%，甚至90%以上，肿瘤局部区域达到晚期 (Ⅲ和Ⅳ期) 的患者5年生存率则不到15%。此外，积极的外科切除还伴随严重的肺部并发症和较高的病死率。那些Ⅲ期和Ⅳ期、局部晚期的病变，术后仍有高达30% 的可能出现肺部并发症。对于中晚期体质较差的食管癌患者多不采用手术治疗。

　　二、食道癌的放射线治疗

　　利用放射线在外科手术前缩减肿瘤大小， 或在手术后消灭残留的癌细胞。 当肿瘤的大小及位置不适于作手术切除处理时， 或患者的其他因素不适于作手术时， 放射治疗(放疗)是可取代手术的另一种选择。 近年引进了一些新的放疗技术，如“三度空间立体定位顺形放疗”和“强度调控放疗”等， 更有针对减少放疗对心脏造成伤害的“4方向照射方式”。

　　三、食道癌的化学治疗

　　可结合放射治疗来减小手术前肿瘤的大小， 或消灭手术后残存的癌细胞。 目前常用的化疗药物有taxol， vinorelbine和gemcitabine等; 此外， 近年更引进了不少新药和联合化疗， 如irinotecan、针对COX-2的celecoxib、联合docetaxel和cisplatin作一线治疗。

　　食管癌的介入治疗食管癌动脉灌注化疗或栓塞是化疗的一种。多适用于中晚食管癌，采用seldinger 穿刺插管至不同部位的动脉，进行区域性灌注化疗，并对部分病人明胶海绵颗粒栓塞。在一定程度控制了食管癌癌症病变大小及范围缩小，争取了二期手术机会，减轻了手术复发及转移，提高了生存质量及生存期。虽然有一定的副作用，经中药对证处理，多有明显缓解。

　　四、光动力治疗

    近年新的光敏物质和内窥镜技术的进步使光动力疗法得以进一步改善， 成为一线治疗后常用的救援治疗手段。

　　五、食道癌的分子治疗

　　之前的研究显示食管癌细胞中生存素表达量会增多，研究证明生存素可以强烈抑制体内和体外食管癌细胞生长。 这一研究不仅加深了对食管癌分子机制的了解， 而且说明生存素可能会是治疗食管癌潜在的靶位点。

　　六、食道癌中医药物治疗

　　1、中医单独使用治疗晚期体质较差的食管癌

　　食管癌属于中医“噎膈”范畴，《诸病源候论》记述：“噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，食物难入，名曰噎。本病的病变部位在食管，其发病与痰瘀交结、脾肾亏虚有关，基于此，我们拟定基础方结合辨证论治，重用黄芪、党参、白术扶正补虚，补气益脾。先察其标本虚实， 抓住痰、瘀、虚这主要病理。 病程初起或体质强壮者， 宜以理气除痰、袪瘀解毒为主; 久病则多有体虚衰弱， 治疗上宜以扶正驱邪为主。 晚期食管癌多属于气虚阳微者， 症见饮食难下， 泛吐清涎， 形体消瘦，面色泛白，形寒肢冷，面浮足肿，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。治宜健脾益气，温阳散结。方以健脾益气加减，药如党参、黄芪、白术。

　　2、中医药与放化疗手术联合治疗

　　(1)与放疗联合

　　放射治疗后热盛津伤络阻者，症见皮肤潮红、瘙痒、渗液破溃，胸痛干咳，吞咽疼痛，进食梗阻加重，纳呆，口干舌燥，小便短赤，大便干结，舌暗红，苔黄，脉细数。治宜清热解毒，益气养阴， 药如黄芪、北沙参、石斛、女贞子等。

　　(2)与化疗联合

　　化学治疗后脾肾亏虚、胃失和降者，症见疲倦乏力，脘痞恶心欲吐，便溏或腹泻，纳呆，舌淡，苔薄，脉细。治宜健脾补肾，和胃调中。药如黄芪、党参、女贞子、枸杞子等。

　　(3)外科手术后气血两虚、创口难以愈合者, 宜益气养血、补虚生肌。药如党参、女贞子、白术。

　　七、中医药的西医方法研究

　　1、治疗食管癌常用健脾药物的研究

　　黄芪、党参可诱生IL-2、IFN的产生，从而可介导肿瘤细胞发生APO(细胞凋亡)或增加TNF(肿瘤坏死因子)诱导hPO发生的能力，增强机体免疫力，达到间接杀伤肿瘤细胞之目的。近年研究显示，有些中医药能调控转录因子NF-κB的表达，阻断癌细胞的增殖; 亦可降低放疗食管癌组织中细胞黏附分子CD44v6的表达，从而起到抑制食管癌浸润和转移的作用。

　　八、中医食疗

　　西医治疗告一段落后，食疗的意义十分重大，尤其是现代医学治疗后的患者，食欲大都不佳或有厌食现象，特别需要补充营养, 以尽快恢复体力。 由于营养可以影响到机体各种防御功能的运作, 对癌细胞是否增殖、复发或转移也有一定作用。 疗养中的食管癌患者, 需要良好的营养以增强免疫力，从而改善抗癌治疗后所造成的消化能力降低症状。(6)外科手术后气血两虚、创口难以愈合者, 宜益气养血、补虚生肌,可用人参黄芪炖生鱼。临床报告显示, 在食管癌手术全期护理中, 服用黄芪可明显增强机体免疫力; (7)放射治疗后阴津亏损者, 宜清胃止呕、益气袪痰, 可用芦根洋参柿霜粥、无花果败酱草瘦肉汤或蛇莓龙葵半枝莲瘦肉汤; (8)手术、放射治疗或化学治疗后身体亏虚者, 宜健脾益气、滋阴补肾, 可用淮杞炖鳖.

　　中西医在治疗肿瘤方面各有优势，如何将两者更好的结合，将是我们今后研究的方向。中医治疗与西医治疗密不可分，当今西医治疗中许多抗癌药物都是从中药中提取的。实验研究表明，二者在抑制DNA 合成、抑制肿瘤血管形成、诱导细胞分化、调节机体免疫功能等方面，其药物的抗癌机理都是相通的、一致的。临床实践也证实，中西医结合治疗食管癌较之单纯西医治疗，在提高临床疗效、生活质量及治愈率等方面，均有明显提高。因此，只有中西医紧密地融为一体，相辅相承，才能达到更加令人满意的疗效。中医治疗食管癌有自己的特色，它遵循辨证与辨病相结合、扶正与祛邪相结合的原则，并注重“整体观念”及“审证求因，审因论治”的观点，从而达到阴阳平衡治疗疾病的目的。随着时代的前进，中医药也应随之发展、完善自己，不断地探索新的方法，研究新的思路，以求更大的突破。中医药将为更多的西方人了解与接受，中医药在食管癌的治疗上将会有更大的应用空间，取得更大的效果，为食管癌患者带来更大的益处。

（责任）

　　自膨式食管支架是由镍钛合金(Ni—Ti合金)丝编织而成的网状支撑管，又称为镍钛记忆合金支架。这种支架在治疗因某些原因所致的食管狭窄性疾病和穿孔或瘘形成疾病中具有很高的实用价值。

　　该术式适用：不宜手术的恶性疾病所致的食管狭窄;各种原因引起的食管—气管(或支气管)瘘及顽固性食管良性狭窄等。该方法能明显改善患者的生存时间和生活质量。用覆膜支架治疗食管—气管(或支气管)瘘，其瘘口封闭成功率在95%以上。

　　方法：

　　1　术前准备:空腹8　h以上，术前20　min咽部局麻，并肌注安定、654-2各10mg以镇静和减少分泌。

　　2　使用器械:Olympus　EVIS200型电子胃镜或XQ20型纤维胃镜，岛津500MA　X光机，引导钢丝，Savary锥形硅胶扩张器，直径0.5～2cm不等，Microwasivt　Ultraflex食管金属支架及其安装系统。

　　3　操作步骤：①　定位及选择支架:可根据术前X线片了解食管狭窄的长度和部位，或胃镜直视下观察其狭窄起始端和终末端而确定。根据狭窄长度，其两端各加2～3cm为原则选择支架长度。②扩张狭窄部位:先作胃镜检查，找到狭窄口，将导引钢丝自胃镜活检钳道插入，通过狭窄部位到达胃腔，然后配合医师将胃镜徐徐退出而引导钢丝仍留置下。选择粗细适当的Savary扩张器，将其沿引导钢丝通过狭窄的部位，由小到大至12.8mm或14mm的扩张器通过为止。③支架置入:正确定位后，退出胃镜经导丝插入支架安装系统，以最狭窄处为中点，位置正确后，打开安全阀，退出保护性外壳。此时，外壳遇粘液后自溶，支架开始自行扩张。术后3天及1周后，分别在X线或胃镜下观察扩张情况。一般不需禁食，术后当日以流质为宜。

　　术后并发症

　　1　反流性食管炎:患者表现为胸痛、反酸，加用胃肠动力药及粘膜保护剂和抑酸药物后常能缓解。

　　2　发热：7例发热,常为低热,于术后次日发生，平均体温38.41±0.71℃，经抗生素治疗2～7天体温降至正常。

　　3　术后再狭窄：4例发生术后再狭窄，其中2例为肿瘤复发入网，1例肉芽组织入网，1例支架扩张不良。发生于术后1～2周。肿瘤及肉芽组织长入者经电凝治疗症状好转。

　　4　吸入性肺炎：1例发生吸入性肺炎，经抗感染治疗，1周后治愈。

　　护理

　　1　术前护理

　　1.1　协助患者做好术前检查：向患者讲明术前各项检查的意义及注意事项，了解患者有无麻醉药物过敏史，除血、尿、便3大常规外，还需配合做好出、凝血时间，凝血酶元时间，肝肾功能检查。

　　1.2　心理护理：因为大部分患者都是晚期癌症患者，病程长，精神压力大，各方面情况亦差，加之对这种治疗方法缺乏认识，往往产生焦虑和恐惧心理。他们既希望扩张后解除痛苦，又担心术后症状改善不明显，更害怕病情加重及增加经济负担。这就要求护士多关心、体贴、鼓励患者，耐心做好安慰解释工作，并向患者讲清手术的目的、步骤、优越性及配合方法，可能发生的副反应，从而赢得患者的信任，消除其焦虑、恐惧心理，积极配合手术，使患者在接受手术之前处于最佳心理状态。

　　1.3　睡眠护理：保持情绪稳定，消除紧张、恐惧心理，保证足够的休息。

　　(1)谷皮糠粥

　　【用料】谷皮糠30g，粳米50g。

　　【制法】将粳米入锅，加水500ml，煮为稀粥，再加入谷皮糠，调匀，煮2～3沸，待食。

　　【用法】每日早晚，温热服食。

　　(2)薏苡仁粥

　　【用料】薏苡仁粉30～60g，粳米50g。

　　【制法】先将粳米煮成稀粥，加入薏苡仁粉，搅匀，煮3～5沸，待食。

　　【用法】每日2～3次，温热服食。

　　(1)韭菜汁

　　【用料】鲜韭菜1000g。

　　【制法】将鲜韭菜去杂质，洗净沥水，切碎榨汁备服。

　　【用法】每日2～3次，每次50ml。

　　(2)银耳苡米羹

　　【用料】薏苡仁50g，水发银耳10g，白糖、淀粉适量。

　　【制作】将薏苡仁洗净泡透，与银耳(撕碎片)同煮粥，加白糖，勾芡，煮沸，待食。

　　【用法】每日早晚，温热食服。

　　(3)鲫鱼羹

　　【用料】活鲫鱼1条(约400g)，干姜3g，橘皮3g，胡椒、葱白、生姜、生粉、细盐各适量。

　　【制作】将鲫鱼去掉鳞、鳃及内脏，洗净，放入锅中，加水适量，先用武火烧沸，后改用文火煨至烂熟，滗取鱼汤备用，鱼另食用;再把干姜、橘皮和胡椒同碾成细末，生姜和葱白切成碎末，同放入鱼汤中煮沸5分钟，最后加入生粉、细盐稍煮即成。

　　【用法】每日1～2次，每次1小碗，温热食用，连食7天。

　　食管癌患者的手术治疗宜早不宜晚，主要有以下几方面原因：①早期食管癌手术切除率高，施行根治性手术后，治疗效果好。早期食管癌(包括0期和Ⅰ期)手术以后5年生存率可达90%以上，但晚期食管癌的5年生存率仅达10%左右。②肿瘤病期越早，肿瘤获得切除的可能性越大，而晚期肿瘤多数难以获得根治性切除。③食管癌的症状主要是进食困难，随着病情发展，进食困难症状加重，病人营养状况逐渐变差，出现明显消瘦、 贫血，此时再手术，手术风险加大。而发现食管癌后早期切除肿瘤，病人进食条件改善，有利于体质恢复。　X

　　食管癌切除的可能性判断

　　临床上主要依靠对食管钡餐造影X线片的分析来判定。

　　1辈”涞牟课缓统ざ龋菏彻馨┎”湓娇可希切除越困难;而下段的病变切除率较高。长度从一个侧面反映了病变的大小和早晚。病变的部位是一个重要条件，这是由食管与周围器官的解剖关系决定的。

　　2辈”涞男翁及其与轴线的关系：有人把食管癌病变的形态分为凶型和善型两类。凶型的病变充盈缺损明显，溃疡较深大，钡流通过时迂曲蜿蜒或明显受阻，病变范围大多已超越食管的轴线。这类病变外侵明显，一般切除较困难。善型病变溃疡较小较浅，钡流通过较畅，未超过轴线，一般外侵不明显或轻，易于切除。

　　3笔彻馨┣谐的可能性判定还必须结合临床症状。如患者已出现明显胸背痛，即表明病变已有明显外侵，切除的可能性显著降低。另一方面，CT有助于判断肿瘤与周围脏器的关系。对于颈段和胸上段的病变，术前还应作支气管镜检查，观察气管膜部是否受累，并让患者做吞咽动作，观察肿瘤是在气管膜部下滑动还是与气管膜部一起运动，若属后者，说明肿瘤已侵犯气管，手术难以切除。

　　具体说来，下列病人不适合作手术治疗：①临床症状及X线食管吞钡造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官。②已发生远处转移，如肝、肺、骨、腹腔转移。③有严重心肺功能不全，不能负担手术打击。④极度衰弱病人，应先予以静脉营养支持，再决定是否手术。　X

　　食管癌的术前准备

　　食管癌病人应在术前做充分准备，以提高手术成功率，降低术后并发症的发生率。

　　1笔质跚案飨畛９婕觳椋好扛龌颊哂τ谑跚白餮、尿、大便常规检查，肝、肾功能检查，及心电图、胸片、腹部B超检查。对于60岁以上的病人及有慢性支气管炎、肺气肿的病人应作肺功能检查。

　　2笔视κ质鹾蟊浠的锻炼：多数病人不习惯在床上大小便，手术前应练习。手术后常因切口疼痛而不愿咳嗽，故应在手术前学习正确的咳嗽和咯痰的方法。有吸烟习惯的人，至少于术前2周停止吸烟。

　　3笔┬惺质跚埃应做好血型鉴定及交叉配血试验，并备好一定数量全血。部分食管癌病人进食困难，易有水电解质代谢及酸碱平衡失调，应予以纠正。

　　4狈乐胃腥荆菏彻馨┦质跷操作时间较长的大手术，可以预防性应用抗生素。许多食管癌病人年龄较大，易于并发呼吸系统感染，术前就应当用抗生素治疗。

　　外科手术是食道癌治疗方法的首选，尤其是早期食道癌患者，但是根治性切除手术，仍有40%左右的病例在术后发生肿瘤局部复发和区域性淋巴结转移，其远期疗效不佳。目前晚期食道癌治疗方法多采用以手术为主中医中药结合放化疗的综合性治疗方法。

　　多数西医学者认为术后放疗对杀灭手术吻合口、瘤床区及引流淋巴结内的残留病灶和亚临床病灶是十分有效的。食道癌根治术后，对残端无肿瘤残留、纵隔淋巴结阴性者进行术后放疗可起到预防作用，可以减少复发和转移，提高局部疗效，提高3、5年生存率，其效果远比临床上出现肿瘤复发和淋巴结转移时再进行放疗的效果要好。然而通过我院临床表明远处转移仍是术后患者的主要致死原因，这可能因为晚期患者一般情况较差，手术可进一步降低患者的免疫力，加速了转移，同时手术的机械性创伤可促进肿瘤细胞的转移。

　　由于放化疗对患者体征要求比较严，而且容易伤害正常组织以及白细胞，使骨髓功能、肝肾功能受到伤害，引起比较严重的并发症，尤其是针对晚期患者，多为身体虚弱或者是免疫力低的患者，如果选择手术后立即放疗势必造成患者的身体机能降低，加速癌细胞的转移恶化趋势，因此手术后应该及时地配合中医中药治疗，调理中晚期患者由于年龄偏大、合并症多、体质虚弱等各种问题，解决手术治疗创伤大、放化疗全身毒副作用严重等劣势，修复手术对患者身体的损伤，为之后的放疗等提供良好的身体条件，特别适合年龄大、心肺功能较差、体质虚弱、并发症多、肿瘤位置特殊手术难以完全切除或年龄大手术后需要巩固治疗的患者。

　　因此晚期食道癌治疗方法的选择需要结合患者的情况，如果能够手术，积极进行手术治疗，并且在术后通过中医中药进行调理治疗，为之后的放疗巩固做好准备，并配合放疗综合调理，以控制癌细胞的扩散和转移，治疗上比单一的手术放疗疗效要好，减少了患者的痛苦并提高了患者的生存质量，延长了生存期。

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