活泼可爱的美国小男孩迈克尔，9岁时患上了多动症，医生给他开抗抑郁处方药进行治疗，不久男孩突然死亡，死因不明，他的养父母也因此遭受不白之冤。最后经过基因检测发现，男孩体内一项跟药物代谢有关的基因蛋白酶和常人不同，功能上属于弱代谢，使得他对这类抗抑郁药物的代谢能力非常弱，从而导致药物在代谢过程中，由于药物毒副作用的积累而不幸中毒死亡。
这是一起典型的用药不当悲剧。然而，这样的悲剧每天都在世界的各个角落上演。
当家长们盲目按照医生要求把超剂量的药品搬回家给宝宝服用时，可能根本就没用想到自己的爱心正在变成毒药一点点积存在宝宝幼小的体内。这些影响可能不会立即显现，而是在孩子发育到某一阶段才表现出来。大量的病例已经表明，许多后天的心、肝、肾等疾病，脑神经、眼、耳等功能的弱化等，和早期的用药有一定的关系。
《中国医学文献数据库》的一项对使用头孢拉定不良反应的调查报告显示，在108例造成严重伤害的不良反应病例中，年龄小于12岁的儿童和婴幼儿占86.1%，由此可见，婴幼儿和青少年儿童的合理用药刻不容缓!
情况急迫
药物是把双刃剑，可以治病也可以致害。现今，滥用解热止痛药和某些抗生素在一些国家和地区已成为一个极其严重的社会问题。例如滥用链霉素、卡那霉素或庆大霉素之后，出现了耳聋，甚至因肾功能衰竭导致死亡。滥用氯霉素、复方新诺明等引起白细胞减少，甚至引起再生障碍性贫血而导致死亡。“千人共方，万人同药”的医疗手段让许多人不是死于病，而是死于药。
根据世界卫生组织统计：在全世界死亡的病人中，约有1/3的患者死于用药不当，药品不良反应致死占社会人口死因的第四位。药物不良反应是导致疾病的第五大原因，每年有220万人因用药原因住院。17%的住院儿童都与药物的不良反应有关。
在中国国内，每年5000多万人次的住院病人中，有超过500万的患者在住院期间发生过药品不良反应，药品不良反应每年导致24万名患者死亡，是目前19种主要传染病所致死亡人数的11倍。尤其是婴幼儿，受到不良反应的伤害更大，后果更加严重。每年发生药物致聋的儿童超过3万人，在我国100万聋哑儿童中约50%是药物所致(美国现在药用致聋仅占0.9%)。
毫无疑问，“千人一药，万人一量”的现状必须改变。
俗话说，是药三分毒。药品均会引发不良反应，用药恰当可以治愈疾病，使不良反应最小;用药不当，即使一次也可能导致一生的痛苦和伤害。儿童，特别是婴幼儿，肝、肾等脏器发育不完善，酶系统发育不完全，对药物代谢能力差，是药品不良反应的特定易感人群。在成人身上的轻微不良反应在小儿身上可能就是毒性反应。
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