李先生38岁，他妻子36岁，结婚10年不怀孕，但是一直找不到确切的病因，男士性功功能正常，他妻子作过多次刮宫术、输卵管疏通术、输卵管造影术，各项检查也属正常。

原因不明性不孕是指夫妇双方，经常规不孕检查而未发现有明显影响生殖过程的因素存在的一类不孕症。在男性，指其性功能和射精功能正常，精液分析正常。在女性，长期以来对于常规不孕检查的项目指标没有一个统一的标准。

幸孕草提示：一般女性常规不孕检查的项目指标认为应包括：①排卵监测正常;②正常的泌乳素(PRL)水平;③子宫、阴道、外生殖器正常;④双侧输卵管通畅;⑤性交后试验正常。

此外，在有条件的生殖中心，对上述未找到原因的患者应常规作腹腔镜检查。因不孕原因不明，以往也称该症为“功能性不孕症”。

原因不明性不孕症发病率的因素：

1.地区差异：发达国家发病率明显高于发展中国家，与发展中国家管性不孕发病率较高有关。

2.时间差异：早期的统计资料明显高于近期，主要是由于诊断技术的不断提高，许多“原因不明”者，现已能找出病因。其次是进入80年代以来，STD的感染迅速在全球蔓延，特别是衣原体、支原体以及淋病的感染，造成输卵管炎及输卵管阻塞的增加，相对的其它原因的发病率就减少。

3.检查常规的不统一：检查项目、标准的不统一将直接影响到发病率的高低。一般而言，检查项目越多，原因不明性不孕症发病率越低。但Vutyavanich报道加拿大11个中心统一检查常规的2195例不孕症中，各中心的发病率差异仍十分大，低者仅8%，高者37%，平均达26%。表明检查常规并非影响发病率不一致的主要因素。

4.女性年龄>35岁者，发病率明显增高。

5.不孕症定义中时间标准的不一致：目前国内一般的标准是有不避孕性生活史24个月以上而未孕者称不孕。而WHO在《不育夫妇标准检查与诊断手册》中定义为至少有12个月的不避孕性生活史而仍未孕者即为不孕。缩短诊断不孕所需的不避孕性生活时间，对促使人们对不孕症的重视，鼓励不孕症患者早作诊治有积极作用，但同时对其中的一部分人的生殖过程将带来不必要的过早干预。因为生育力正常的夫妇每个排卵周期受孕的机会仅为20-25%，12个月为85%，24个月可达93%。

由此可见有相当一部分人妊娠发生在不避孕一年以后，这一部分人并无生殖道缺陷，只是由于延迟受孕之故。如以不避孕12个月作为标准，则这部分人将全归入原因不明性不孕症之列，使其发病率增高。

此外本症发病率还与女性职业、经济和卫生条件等有关。

原因不明性不孕症除一部分是延迟受孕外，绝大多数是有原因的，只是迄今未明。造成这一状态的原因，首先是至今对人类生殖过程的许多环节还未能认识。例如至今无一个方法可以确诊正常排卵的全过程，也未能说明输卵管是如何完成拾卵的，对于胚胎着床的机理也还有许多空白。临床上在重视对未来可知部分的研究的同时，应着眼于对现在可知部分的寻找。

常见的原因不明性不孕症的病因

1.年龄：女性年龄超过35岁特别是40岁以后，虽然临床及其它辅助检查均可正常，但自然生育能力将下降。35岁以上女性不孕者，原因不明者比例增高。对于男性，年龄往往不成为问题，一般50岁以上才可能有影响。70岁以上仍可有生育功能。

2.盆腔子宫内膜异位症：是不孕的主要原因之一，约占10%-15%，但实际上可能大大超过此数。因为有许多轻症的内异患者(Ⅰ-Ⅱ期)可无临床表现，却可引起不孕症。这类患者往往被归入原因不明性不孕。有报道对原因不明性不孕患者进行腹腔镜检查，结果有盆腔内异者占半数，通过腹腔镜检查，可使原因不明性不孕症由10%降到3.5%。但腹腔镜并不能诊断所有的盆腔子宫内膜异位症，如子宫腺肌症、输卵管和宫颈子宫内膜异位症等。

3.黄体功能不全：指黄体发育和功能不全，孕激素分泌不足，子宫内膜分泌不良，伴有月经失调的综合症候群，在不孕症中占3.5%-10%(JonesDavidson)。由于临床上对其缺乏简便而又准确的诊断方法，常会漏诊而诊为原因不明性不孕。

4.免疫因素：在不孕的常规检查中，免疫因素并不作为一个常规检查项目。主要原因是作该类检查需有一定的技术设备支持，以及目前对人类生殖免疫这一复杂问题的认识的不足和对免疫性不孕缺乏特效的治疗手段。但免疫因素作为不孕的影响因素确实存在。了解得比较多的为抗精子抗体(AsAb)。当男性自身AsAb浓度升高时，生育能力下降，AsAb越高，使女方受孕时间就越长。女性体内抗精子抗体对不孕影响尚无定论。虽然ABO血型不合可能是流产特别是晚期流产的原因，并与早产和死胎、死产有关。但一般认为与不孕无关。自身免疫性卵巢炎作为自身免疫性不孕和卵巢早衰的重要原因之一正在受到重视。透明带免疫对生育力的影响也已获得大量动物及IVF-ET临床实践证实。盆腔子宫内膜异位症导致不孕的机理虽仍未阐明，但一般认为免疫是因素之一。由此看来，相当一部分原因不明性不孕症应属于免疫性不孕范畴。

5.卵泡不破裂黄素化综合征(LUFS)：是指卵泡发育未成熟或成熟后，卵泡未破裂而颗粒细胞即发生黄素化。70年代开始有报道，由于它有排卵的临床假象，如BBT双相、子宫内膜呈分泌象改变、孕酮及孕二醇的水平增高等，易被误为原因不明不孕症。正常妇女有5%-7%的周期可发生LUFS，在不孕妇女中则高达30%的周期出现。诊断为LUFS主要以B超的连续卵泡监测为依据。

6.子宫过度后倾：因宫颈口朝向前穹窿，而精液储存在后穹窿，精子不易进入子宫，屡次PCT，宫颈管内均无精子。

7.精神心理因素：精神紧张，心理因素的不稳定直接影响月经周期和排卵，并影响性欲 和性功能等，最后导致不孕，临床并不少见。更多的人精神紧张、思想负担过重、忧虑等，并无上述明显异常，却也能引起不孕。民间常有不孕者在领养他人孩子后自身受孕，并以领养作为治疗方法的，多属此列。

8.体重变化：临床已注意到过度肥胖或消瘦将影响生殖功能，其实体重的急剧变化对生殖功能影响比绝对值更有意义。一年内体重增加或减少10%时，月经紊乱的发生率明显升高。

9.慢性呼吸道疾病：如支气管扩张症、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎等。有时可能伴随精子尾部纤毛异常，导致精子运动障碍，如纤毛不动综合征。

10.其他：在不孕症患者中，约2%-3%与性功能障碍有关，由于患者出于害羞的心理，就诊时不一定会主动相告。需要医生耐心全面的病史采集和细致的体格检查，有时甚至是作PCT时发现疑问追问病史才能了解。性交稀少，即性交次数平均每月二次或更少，也可能是某些夫妇不孕的原因，除非性交有意安排在易受孕期。这类患者都有可能被划入原因不明性不孕之列。

此外，全身性疾病如甲亢、甲低、糖尿病等;环境与职业对生殖的影响;维生素和微量元素缺乏对生殖的影响;药物、烟、酒、毒品对生殖的影响等，未被检查成了解时，都有可能被认为是原因不明性不孕症。

原因不明性不孕症诊断

原因不明性不孕症诊断采用的是排除诊断法，针对不孕症常见的病因，以先简易后复杂、先无创后有创、先男方后女方为原则，选择检查方法，当同时符合下列条件时方可诊为原因不明性不孕。

1.足够的阴道性交频度：至少是每月2次以上，一般认为如以排卵监测作为指导性交日期的，则不受此项限制。

2.证实持续排卵：排卵监测以B超为准，因为BBT、血内分泌、宫颈粘液评分等，均有误差，且当出现LUFS时，可以出现排卵假象。

3.血PRL正常：当PRL稍高于正常时，应予复查，并需考虑下列生理性因素对PRL值的影响。①PRL呈脉冲分泌;②黄体期增高;③饱餐后增高;④乳头刺激后增高。

4.子宫、阴道、外生殖器正常：阴道炎症、支原体、衣原体阳性一般不作为不孕症的原因，即不作为排除原因不明性不孕的因素。

5.双侧输卵管通畅：可通过输卵管通液试验、HSG、腹腔镜来证实。

6.男方为“原因不明”：即性功能和射精功能正常，精液分析正常。

7.腹腔镜检查正常：WHO提出腹腔镜检查是原因不明性不孕诊断的“金标准”，不孕症患者如未作腹腔镜检查，不能诊断为原因不明性不孕症，只能称未找到原因。

8.PCT正常：尽管PCT是一个有争议的试验，但在不孕检查中仍有一定的地位，目前国外约60%的中心在常规作PCT。当怀疑不孕者有性功能障碍时，它能证实射精已发生在阴道内，此外，PCT也可提示精液一宫颈粘液的相互作用情况，并可作为免疫性不孕的一种筛查手段。

原因不明性不孕症治疗

不孕症的治疗主要是对因治疗和避因治疗。对因治疗是一种传统的治疗方法，如对排卵障碍者予促排卵、输卵管阻塞者予以重建通畅等。而避因治疗主要是近20多年发展起来的辅助生育技术。如输卵管无法重建通畅则以IVF-ET来解决，严重少精、弱精则以ICSI来辅助。但原因不明性不孕症是一种特殊的不孕症——即原因不明，无法进行对因或避因治疗，即使治疗其效果也没有其它原因明确不孕症的治疗效果理想。

1.期待疗法：既然原因未找到，就不能排除一部分患者实质上并没有生殖缺陷，而只是延迟受孕罢了。对这部分患者进行不孕治疗，不但干扰了他们的生殖过程，同时也干扰了他们的生活过程和工作。如长期测量BBT会给患者带来精神压力，并给正常生活带来一些限制，反复的就诊和定期的卵泡监测将消耗患者大量的时间、精力和财力，性生活将成为一种在他人安排下的纯粹为生育服务的工作。另外，不孕症的一些常规检查措施如HSG、腹腔镜等，本身对不孕的某些因素有一定的影响，如子宫颈、子宫、输卵管、盆腔内环境，临床上也遇到不少不孕患者HSG和腹腔镜检查术后数月受孕的病例。因此，对原因不明性不孕症并非越早治疗越好。当患者较年轻，非意愿性不孕时间不长而又没有强烈的治疗要求时，首先考虑期待疗法。当然期待疗法并不是被动期待，而是有所为的。首先是对不孕夫妇进行心理咨询、指导，使他们放松精神，正确对待目前的不孕，理解并配合期待疗法。其次是对不孕夫妇进行必要的生殖指导，一部分的不孕只是对生殖知识缺乏了解。第三，有针对性地对不孕的病因作进一步探索。

期待疗法的时间不宜过长，以6-12个月为宜。另外，当患者年龄超过30岁，非愿意性不孕时间超过3年时，应积极治疗，因为有3年以上不孕史者极少有自然受孕。

2.有控超促排卵(COH)：原因不明性不孕中部分与黄体功能不全有关，而黄体功能不全常见于增生期卵泡发育不良，因此，可用药物来促使卵泡发育。另外由于原因不明性不孕患者本身是有排卵的，COH的目的不仅是要促排卵，而且是希望得到比五常周期更多的且质量好的卵子，以增加胚胎的着床率，提高妊娠机会。一般每个COH周期以有2-4个卵泡发育成熟为宜。常用的药物有：克罗米芬(CC)，hMG、FSH、GnRH-a和hCG等。

3.宫腔内人工授精(IUI)：其作用是给予精子与卵子更接近的机会，可克服潜在性精子活动障碍和部分宫颈因素(包括免疫因素)造成的不孕。但是临床研究发现，单纯人工授精对自然周期无提高妊娠的效果。目前普遍采用的是COH+IUI，如CC+IUI，CC+hCG+IUI，hMG+hCG+IUI等，而hMG+hCG+IUI是目前普遍公认的较为有效的治疗方法。

4.IVF-ET和GIFT：当无缺陷的COH+IUI(即正常的精液、理想的COH、适时和顺利的IUI)三个周期后仍不孕，需要考虑改用IVF-ET或GIFT。原因：1，三个周期以后的IUI成功率逐次下降;2，反复的COH可能是卵巢癌的诱因之一，虽无定论但应予重视;3，由于原因不明性不孕症无法对因治疗，而IVF-ET和GIFT能更大限度地减少妊娠的体内过程，可能起到避因的作用。临床上也发现改用IVF-ET和GIFT后仍能达到20%以上的妊娠率。

5.免疫异常的处理

(1)避孕套：减少精子暴露在女性体内与精子抗体接触而介导精子凝集与制动。一般采用避孕套，6个月后滴定度下降，每3个月复查一次滴定度至正常为止，妊娠率为57%。

(2)免疫抑制：甲基强的松60-100mg/d，自月经周期最后一周开始至下一周期的第2周为止，也可用强的松15mg/d，共用90天，副反应较重。

(3)精子洗涤-宫腔内受精：理论上通过洗涤可将抗原及抗体洗去，但洗涤后并不能提高妊娠率。对精子穿透宫颈粘液有障碍者，洗涤后作IUI可有助于妊娠，故有人主张IUI为首选治疗方法。

(4)IVF-ET、GIFT等助孕技术：妊娠率与其他指征相同。GIFT通过宫颈移植较好，因多移植在输卵管近侧端，不致受精子制动的影响。