小儿消化性溃疡

2015-09-28 11:56:26

　　(一)治疗

　　消化性溃疡的治疗目前已取得很大进展过去常选用中和胃酸或抑制胃酸分泌的药物仅可有效控制症状和溃疡暂时愈合新的观点认为消化性溃疡是一种环境因素所致的疾病如果明确并去除潜在的致病因素即可得到永久性的治愈然而在实践中却难以做到hp感染与nsaids/asa诱发的胃炎是消化性溃疡的两大潜在因素所以对hp阳性的溃疡患者亦予以hp根除疗法如果可能停用asa/nsaids

　　1.护理使病儿保持生活规律精神愉快一般不需卧床休息

　　2.饮食疗法过去主张少量多餐近年发现所有食物包括牛奶进食后均可刺激胃酸分泌多次进食有时反而有害主张一般饮食症状发作严重时白天可每2小时进食1次症状减轻改为一日三餐限制咖啡浓茶和汽水等饮料忌用阿司匹林一类药物

　　3.hp阴性消化性溃疡的传统治疗在下述药物中以h2受体阻滞药应用最多其机制为抑制组胺对壁细胞的泌酸作用但对于胆碱能神经或胃泌素合并的餐后胃酸分泌影响较小

　　(1)抗酸治疗：即中和胃酸降低胃及十二指肠内的酸度减轻胃酸对胃肠黏膜的损伤

　　目前用的较多的是镁铝或钙盐合剂效果：水剂>粉剂粉剂>片剂片剂应咬碎服用餐后1～1.5h及睡前服如碳酸钙/重质碳酸镁(复方碳酸钙(罗内)咀嚼片)铝碳酸镁(胃达喜)碳酸氢钠氢氧化铝氢氧化镁

　　(2)胃蛋白酶抑制剂：

　　①抗酸药或酸分泌抑制剂：胃蛋白酶在碱性环境失活

　　②硫酸支链淀粉：250mg3～4次/d硫酸化多糖与胃蛋白酶结合使之失活

　　(3)抗胆碱能药物：阻断壁细胞的乙酰胆碱受体(ml分布胃黏膜尤为壁细胞m2分布心膈肌膀胱胃肠平滑肌)乙酰胆碱对g细胞的作用使胃酸及胃泌素分泌减少此外还有解痉止痛作用

　　①非特异性胆碱能神经阻滞药：如阿托品山莨菪碱(654-2)胃安地泊溴铵(胃欢)等阻断ml及m2受体抑酸差解痉镇痛好限用于du及少数有痉挛疼痛的gu患者消化性溃疡有胃排空不良者不用

　　②特异性胆碱能神经阻滞药：哌仑西平(pirenzepine)50～100mg2次/d治疗4～6周pu愈合率70%～94%(成人)与h2受体阻滞药有协同作用用于顽固消化性溃疡阻断ml受体抑酸显著对心瞳孔等无副作用

　　(4)组胺h2受体阻断药：阻断组胺与壁细胞膜h2受体结合抑制胃酸分泌是相当安全的药物

　　①西咪替丁(cimetidine甲氰米胍泰胃美)：儿童20～40mg/(kg·d)3～4次/d亦有主张2次/d

　　不良反应：

　　a.可有头昏疲乏口干轻泻潮红肌痛

　　b.偶有肝损

　　c.可引起急性间质性肾炎肾功能衰竭

　　d.可出现可逆性精神紊乱

　　e.偶见骨髓抑制血小板减少

　　f.幼儿慎用肾功能不好不用

　　g.本药为肝微粒体酶抑制剂与细胞色素p450结合降低药酶活性因此不宜和氨茶碱地西泮(安定)地高辛奎尼丁咖啡因酮康唑氢氧化铝氧化酶甲氧氯普胺(胃复安)合用

　　h.和硫糖铝合用会降低后者的疗效;和维拉帕米(异搏停)合用可提高后者生物利用度使其不良反应增加;和阿司匹林(乙酰水杨酸)合用使后者作用增强

　　i.有与氨基糖苷类药物相似的神经阻断作用且不被新斯的明对抗只能被氯化钙对抗如和氨基糖苷类合用有可能导致呼吸抑制或停止

　　②雷尼替丁(ranitidine)：儿童4～5mg/(kg·d)2次/d疗程6周

　　注意：

　　a.婴儿及<8岁儿童慎用

　　b.不良反应轻微可有皮疹便秘腹泻头痛出汗焦虑等

　　c.偶有可逆性的细胞血小板减少转氨酶升高

　　d.可降低维生素b12的吸收

　　e.可减少肝血流量因而与普萘洛尔(心得安)利多卡因合用时可延缓此药的作用

　　f.与普鲁卡因合用可使普鲁卡因清除率减低

　　③法莫替丁(famotidine)：儿童0.8～1mg/(kg·d)2次/d

　　注意：

　　a.肝肾功能不好慎用

　　b.应在排除肿瘤后再给药

　　c.常见有头痛便秘腹泻等

　　d.偶见皮疹荨麻疹白细胞减少氨基转移酶升高

　　e.罕见腹部胀满感食欲不振及心率增加血压升高颜面潮红等

　　④其他：尼扎替丁罗沙替丁

　　(5)胃泌素受体阻断药：丙谷胺与胃泌素受体竞争结合抑制胃酸分泌抑酸作用不如西咪替丁强毒性低无明显不良反应儿童每次4～8mg/kg3～4次/d饭前15min30～60天为一疗程

　　(6)质子泵阻断药(proton pump inhibitorppi)：洛赛克(losec)即奥美拉唑(omeprazole)特异地作用于壁细胞选择性抑制壁细胞的h -k -atp酶作用于胃酸分泌的最后一环节对组织胺五肽胃泌素乙酰胆碱引起的胃酸分泌均有抑制持续时间长对壁细胞无毒性的作用目前未发现明显副反应儿童0.8～1mg/(kg·d)1次/d每天清晨顿服

　　注意：

　　①不良反应发生与雷尼替丁相似

　　②有酶抑作用可延长地西泮(安定)苯妥英钠等药的半衰期同用后可出现共济失调步态不稳行走困难但茶碱和普萘洛尔(心得安)的代谢不受本品影响

　　③偶见恶心呕吐便秘胀气头痛皮疹一过性转氨酶胆红素升高

　　(7)胃黏膜保护剂：

　　①甘珀酸钠(生胃酮)：使胃黏膜上皮生命延长胃黏液分泌增加成人50～100mg3次/d用4～6周pu愈合率36%～70%不良反应有醛固酮效应水钠潴留低血钾高血压等

　　②硫糖铝：硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物不被胃肠道吸收黏附溃疡基底形成保护层防止h离子逆向弥散儿童每次20mg/kg3次/d餐前2h服用

　　注意：

　　a.治疗有效后应继续服用数月

　　b.主要副作用为便秘偶有口干恶心胃痛等可适当合用抗胆碱药

　　c.和多酶片合用两者有拮抗作用使疗效均降低

　　d.和西咪替丁合用使本药疗效减低

　　e.与四环素西咪替丁苯妥英钠地高辛合用时可干扰和影响这些药物的吸收故因间隔2h后再服用上述药物

　　f.肾功能不全长期服用可能会引起铝中毒

　　③胶体铋制剂;为溃疡隔离剂保护黏膜促进前列腺素合成与表皮生长因子形成复合物聚集于溃疡部位促进上皮的再生和溃疡愈合此外有杀灭幽门螺杆菌抑制胃蛋白酶活性的作用儿童6～9mg/(kg·d)分2～3次

　　注意：

　　a.年幼儿一般不宜服用此药肾功能不全者应慎用

　　b.铋可使大便和舌苔牙齿染黑及恶心呕吐停药后消失

　　c.不宜与牛奶茶咖啡含酒精饮料同服

　　d.长期大量应用可发生不可逆性脑病精神紊乱运动失调有条件者应作血铋检测

　　④硫前列酮(前列腺素e)：人工合成的类似物有米索前列醇(cytotoec 喜克溃)等其作用为细胞保护增强胃肠黏膜防御能力抑制胃酸及胃蛋白酶原的分泌剂量成人为200µg4次/d或400µg2次/d4～8周疗效60%～80%不良反应有腹泻子宫收缩孕妇忌用

　　前列腺素衍生物有恩前列腺素成人35µg2次/d疗效与西咪替丁相似儿童每次0.5～0.7µg/kg2次/d早饭前和睡前服4～8周为一疗程此药是目前预防和治疗非甾体类消炎药引起的胃和十二指肠黏膜损伤最有效的药物

　　(8)胃蠕动促进剂：加速胃排空改善胃窦扩张减少胃泌素分泌常用于治疗gu更适用于有胃窦潴留的pu患者如甲氧氯普胺(灭吐灵)多潘立酮(吗丁啉)不良反应有乏力嗜睡轻度锥体外系统症状等

　　(9)其他：复方谷氨酰胺(麦滋林)颗粒(抗炎抗溃疡促进组织修复)双八面体蒙脱石(思密达)等通过增加黏膜厚度及加强黏膜屏障功能促进溃疡愈合

　　4.hp阳性溃疡的治疗目前hp阳性合并有活动期溃疡的患者除给予传统抗溃疡药物治疗如h2受体阻滞药质子泵抑制剂或硫糖铝促进溃疡愈合外常同时给予抗生素根除hp虽然理论上抗菌治疗后根除hp的同时亦可使溃疡愈合但仍缺乏足够数量的单独应用抗菌药物治疗的病例研究大多数医生仍采用抗菌治疗与传统治疗两者联合应用的方法

　　(1)抗菌治疗：目前在儿科应用最广泛最廉价被证实确实有效的抗hp三联的方案：阿莫西林(羟氨苄青霉素)甲硝唑和铋制剂(枸橼酸铋钾碱式水杨酸铋等)对于应用甲硝唑出现明显不良作用或既往曾用过甲硝唑(hp易对其产生耐药性)的患者可用克拉霉素取代应用奥美拉唑阿莫西林(羟氨苄青霉素)与克拉霉素的三联疗法也为许多临床医生所关注其疗效好但价格昂贵在贫穷地区的应用受到限制有时作为二线治疗方案但在发达地区因其疗效好根除率高不良反应少而受到欢迎

　　(2)传统治疗如前所述

　　(二)预后

　　能及时诊断和正确治疗防止复发多预后良好但如长期不得诊断和正确治疗者常影响小儿营养和发育