胰岛素的治疗 胰岛素是治疗iddm能否成功的关键。胰岛素的种类、剂量、注射方法都影响疗效,胰岛素的制剂近年来有许多新产品,注射方法也有多样。
胰岛素制剂和作用 世界各国胰岛素的产品共有数十种,从作用时间上分为速效、中效和长效三类。从制剂成分上分由猪或牛胰岛提取的胰岛素,基因工程重组dna合成的纯人胰岛素和半人工合成 的,改造猪胰岛素为人胰岛素(植换胰岛素结构中的一个氨基酸)4类。中国目前只有短效的正规胰岛素(rogular insulin,ri)和长效的鱼精蛋白锌胰岛素(protamine zinc insulin,pzi),近年来常有进口的中效胰岛素nph(neutral pratamine hagedorn)和其他纯品人胰岛素。
胰岛素制剂的规格也有不同,有1ml含40u,80u,和100u的,用时需注意鉴别。当ri和中效胰岛素(nph)混合时ri的可溶性下降,应在注射前混合后立即注射,二者混合使用一般的比例为ri:npi为4∶6左右,ri与pzi混合时不得<3∶1。
胰岛素开始治疗时的用量和调整iddm患儿每天胰岛素的需要量一般为0.4u~1.0u/kg/d ,治疗开始的第1天以0.5u~0.6u/kg计算较安全。将全日量平均分为3~4次于每餐前及睡前加餐前20~30分钟注射。用nph60%和ri40%的量分二次注射,早餐前用全日量的2/3,晚餐前用1/3量。早餐前用全日量的2/3,晚餐前用1/3量。早餐前注射的胰岛素提供早餐和午餐后的胰岛素,晚餐前注射的胰岛素提供晚餐后及睡前点心直至次日晨的胰岛素。根据用药日的血糖或尿糖结果调整次日的胰岛素。ri分3~4次注射时胰岛素用量的调节应根据前一天上午第一段尿糖及午餐前尿糖或血糖调节次日早餐前ri量或调整早餐;根据前1天晚餐后一段尿糖及睡前尿糖或血糖调节晚餐前ri剂量或调整晚餐。病情稳定后有波动时应从饮食、感染、气候和情绪的变化先找原因,再调整胰岛素和病因治疗。
与pzi混合注射时pzi量最多可用到0.3u/kg,其余给ri。一天三次注射时可于晚餐前加用少量pzi2~4u或ri的/13量。应注射夜间发生低血糖。混合应用胰岛素时应先抽取ri再抽取nph或pzi。
胰岛素注射笔或注射泵强化胰岛素的治疗 胰岛素注射笔是普通注射器的改良,用喷咀压力和极细针头推进胰岛素注入皮下,可减少皮肤损伤和注射的精神压力,此法方便和无痛,所用胰岛素ri和长效胰岛素(ultralante)(与注射笔相适用的包装),以普通注射器改用胰岛素笔时应减少原胰岛素用量的15~20%,仔细监测血糖和尿糖进行调整。连续皮下输入胰岛素(continuous subcatanous insulin infusion,csⅱ)是用胰岛素泵持续的输入基础量的胰岛素,用ri和nph较稳定,于每餐前加注ri。csh可能使血糖维持在正常水平,开始应住院观察,调整剂量,用量一般为平常量的80%,基础输入量为总量的40%,早餐前加量20%,午餐和晚餐前各加15%,睡前加餐时为10%。餐前加量应在进餐前20~30分钟输入,应特别注射晨3时和7时的血糖,及时发现somogy现象工黎明现象的发现。
胰岛素治疗时的并发症
①低血糖 糖尿病人发生严重的低血糖非常危险。脑是以利用葡萄糖氧化提供能量为主的组织,糖尿病时脑组织不摄取酮体进行氧化,因此,糖尿病时低血糖可致永久性脑损伤。轻症病人反调节激素正常可使代血糖自然缓解,久病者胰升糖素对低血糖的反应受损,肾上腺素的反应也减低,低血糖自行恢复血糖正常的能力减低且慢,容易发生低血糖惊厥。糖尿病发生低血糖时应及时加餐或饮含糖饮料。
②慢性胰岛素过量(somogy现象) 胰岛素慢性过量,多在睡眠后半夜时血糖降低,无明显症状,低血糖引发反调节激素分泌增多,使血糖增高,清晨出现高血糖,称为低一高血糖反应即somogy现象。日间血糖尿糖波动明显,如胰岛素用量>1.5u/kg/d时,病情仍不能控制时应在夜间2~3时测血糖低或尿糖(-),应减少胰岛素用量。
③慢性胰岛素量不足 病人持久的处于高血糖状态,糖尿病症状未完全消除,24小时尿糠>25g,患儿生长缓慢、肝大、高血脂和高血糖并容易发生酮症酸中毒。应加强饮食的调整和增加胰岛素量,使血糖控制在正常的高限,生长速度可恢复正常。
④局部或全身过敏反应 由于胰岛素制品纯化过敏反应很少见。注射局部出现红肿,或荨麻疹。过敏反应可在继续用药过程中消失,过敏反应继续者可换为人胰岛素纯制品。
⑤胰岛素耐药 病人在无酮症酸中毒情况下,每日胰岛素用量>2u/kg,仍不能使高血糖得到控制时,在排除somogy现象后称为胰岛素耐药。有条件时测血中胰岛素和胰岛素抗体可增高,必要时加用小量皮质激素数日使耐药情况好转,或改用人胰岛素纯品,胰岛素和量可减少。
⑥胰岛素注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚:每次移换胰岛素注射部位可避免此现象的发生,改用纯的人胰岛素制品亦可减少皮下脂肪组织萎缩。
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