系统性红斑狼疮伴肌炎的临床研究

2015-09-30 17:23:08

　　系统性红斑狼疮伴肌炎的临床研究

　　中华皮肤科杂志 1999年第1期第32卷论　著

　　作者：朱晓浚　林宝珠　郭庆　陈明春　曾凡钦　谭国珍

　　单位：朱晓浚　林宝珠　郭庆　陈明春　曾凡钦　谭国珍（510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院皮肤科）

　　关键词：红斑狼疮；系统性；皮肌炎

　　【摘要】　目的　探讨系统性红斑狼疮(sle)伴肌炎患者的临床特点及其意义。方法　采用对照研究方法，检测了64例sle伴肌炎患者和43例皮肌炎(dm)患者的血清肌酶、肌电图、肌肉活检等，并做统计学分析。结果　sle肌炎的发生率为35.5％，症状轻，有轻度肌萎缩；与dm比较肌无力不明显(p＜ 0.01)；未见吞咽困难；sle伴肌炎患者病情活动发生率[75％(48/64)]高于非肌炎组[43.9％(29/66)]，有显著性差异(p＜ 0.01)；肌酶有所升高，但升高幅度均不超过正常值的50％，与dm患者比较有显著性差异(p＜ 0.01)；肌电图肌炎检出率为74.4％(32/43)，与dm组81.4％(35/43)比较无显著性差异(p ＞0.05)；肌活检显示：肌间质血管炎，淋巴细胞和组织细胞浸润明显；肌纤维灶性肿胀，匀质变性，横纹模糊，未见坏死断裂，病变轻微。结论　sle肌炎较为常见，与sle活动相关，症状轻，肌酶升高幅度小；肌电图与dm无异；肌活检间质病变明显，肌纤维病变轻微，有明显的临床和病理特征而有别于dm。

　　clinical study on the patients with systemic lupus erythematosus associated with myositis

　　zhu xiaojun, lin baozhu, guo qing, et al. department of dermatology, sun yat-sen memorial hospital, guangzhou 510120

　　【abstract】　objective　to study the clinical features and sigificance of systemic lupus erythematosus(sle) patients associated with myositis.methods　a comparative study of 64 cases of systemic lupus erythematosus (sle) associated with myositis and 43 cases of dermatomyositis(dm) was carried out by the observation of clinical features, serum levels of muscle enzymes, electromyographic pattern and muscle biopsies.results the results showed there were 35.5％ of patients with sle associated with myositis. the myositis symptoms, muscle weakness and atrophy in these patients were less significant than those of dm (p＜ 0.01). the abnormal esophageal motility was not seen in these patients.although the serum level of muscle enzymes in sle patients with myositis was elevated, the level was significantly lower than that of dm patients(p＜ 0.01). electromyographic abnormality accounted for 74.4％(32/43) of sle patients with muscle involvement, and the difference was not significant from that of dm patients (p ＞0.05). muscle biopsy showed that there were obvious interstitial vasculitis with infiltration of lymphocytes and histiocytes, focal swelling and homogeneous degeneration of mucscle fibers, and no necrosis fragmentation was observed.conclusion　sle myositis has its distinct clinical and pathological characteristics which are different from those of dm.

　　【key words】　lupus erythematosis,systemic　　dermatomyositis

　　系统性红斑狼疮(sle)是一种多器官受损的严重结缔组织疾病，据报道有30％～50％的sle患者可出现肌痛、压痛、肌无力和肌萎缩等症状[1]。然而对于sle伴发肌炎的原因、性质、临床特点、诊断以及与皮肌炎(dm)的区别等，尚无定论[2～4]。因此，我们对照研究和分析了64例伴有肌炎症状或肌酶升高的sle患者的临床资料，现将结果报道如下。

　　病例和方法

　　(一)研究对象：共64例，选自1996年1月至1997年2月在我科同期住院的181例sle患者，均符合以下条件：①符合1982年美国风湿病协会的sle诊断标准；②伴肌炎症状或肌酶升高；③排除类固醇肌炎和重叠综合征(sle＋dm)；④除肌酶外无心肌受累的直接证据；⑤肌酐＜ 7.2mmol/l。同时选出66例无肌炎症状、无肌酶升高的sle和43例皮肌炎(dm)患者作为对照。所有sle和dm患者均服用糖皮质激素或环磷酰胺治疗。

　　(二)临床症状观察：①肌痛，压痛，肌萎缩[7]，吞咽困难；②肌力：按rose分级法[5]，共分6级；③积分评定[6]将sle患者分为病情活动和非活动组。

　　(三)实验室检查：磷酸肌酸激酶(cpk)，天冬氨酸转氨酶(ast)，乳酸脱氢酶(ldh)，α羟基丁酸酶(α-hbdh)，磷酸肌酸激酶同工酶mb(cpk-mb)，乳酸脱氢酶-1(ldh-1)以及各项免疫和生化检查资料分别由本院生化室和免疫室提供。

　　(四)肌电图检查：采用日本产meb-3102型肌电图机，选择有肌痛、压痛及肌肉萎缩部位进行检测，包括三角肌、肱二头肌、股直肌、腓肠肌等肌群。记录方法：正常，肌损害，神经损害。资料由本院肌电图室提供。

　　(五)肌活检：选择部位同上，手术活检，10％福尔马林液固定，送本院病理科镜检。

　　(六)统计学处理：各项临床观察和实验室数据分别用百分数(％)和均数(±s)表示，各组间计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。

　　结　　果

　　(一)一般情况：64例伴有肌炎症状或肌酶升高的sle患者，男3例，女61例；平均年龄32.4岁；占同期住院sle患者总数的35.5％。其中发热29例(45.3％)，关节痛54例(84.4％)，面部蝶形红斑24例(37.5％)，口腔溃疡11例(17.2％)，脱发23例(35.9％)，雷诺现象18例(28.1％)，光敏感21例(32.8％)，胸膜炎3例(4.7％)，肺间质病变2例(3.1％)，肝肿大3例(4.7％)，肾脏受累35例(54.7％)，神经精神受累3例(4.7％)。

　　(二)sle肌炎组与dm组肌炎临床症状比较：由表1结果可知sle肌炎组出现肌痛、压痛和肌萎缩发生率明显低于dm组(p＜ 0.01)，而无肌炎症状者明显高于dm组(p＜ 0.05)；未发现有吞咽困难。另按rose肌力分级法评分并做统计学分析，sle伴肌炎组肌无力明显轻于dm组(p＜ 0.01)。

　　表1　sle肌损组与皮肌炎组肌炎症状比较结果

　　组别例数肌痛压痛肌肉萎缩吞咽困难无肌炎症状

　　sle肌炎组6429（45.3）24（37.5）011（17.2）

　　皮肌炎组4329（67.4）32（74.4）2（4.65）3（6.98）

　　χ2-13.5515.16-5.6

　　p值-〈0.01〈0.01-〈0.05

　　括号内数值为百分比

　　(三)sle肌炎组与dm组肌酶比较：64例sle肌炎患者，共检测肌酶85例次；43例dm患者检测83例次。sle肌炎组各项肌酶均有不同程度升高(除ast外)，但升幅均未超过正常值的50％，并低于dm组，经t检验，有显著性差异(p＜ 0.01)。见表2。

　　表2　sle肌炎组与皮肌炎组各种肌酶比较结果（±s，%）

　　组别例次磷酸肌酸激酶天冬氨酸转氨酶乳酸脱氢酶α-羟基丁酸酶磷酸肌酸激酶同工酶mb乳酸脱氢酶-1

　　sle肌炎组85224.56±43.5657.89±26.28273.57±31.79242.43±30.3629.59±2.8585.93±16.69

　　皮肌炎组83338.73±38.4165.77±34.09375.20±33.04308.81±31.8137.49±10.24109.47±9.09

　　t值-18.011.6820.3312.796.8711.32

　　p值-〈0.01〉0.05〈0.01〈0.01〈0.01〈0.01

　　注：各肌酶正常值上限：磷酸肌酶激酶≤200u/l，天冬氨酸转氨酶≤40u/l，乳酸脱氢酶≤230u/l，α-羟基丁酸酶≤182u/l，磷酸肌酸激酶同工酶mb≤24u/l，乳酸脱氢酶-1≤65u/l

　　(四)sle肌炎组脏器受累对肌酶的影响：本研究组胸膜炎3例，肺间质变2例，肝肿大3例，肾损35例，神经精神受损3例，共46例，与18例无脏器受累者比较，经t检验，两组肌酶无显著性差异(p ＞0.05)。

　　(五)sle肌炎组与sle病情活动的关系：经积分评定sle肌炎组患者病情活动者占75％(48/64)，高于非肌炎组43.9％(29/66)，经χ2检验，两组有非常显著性差异(p＜0.01)。

　　(六)肌电图检测：研究组64例患者中43例检测了肌电图，32例(74.4％)为肌损害，2例(4.7％)神经损害，9例(20.9％)正常。dm组43例患者均检测了肌电图，35例(81.4％)为肌损害，6例(13.9％)神经损害，2例(4.7％)正常。两组肌损发生率经χ2检验无显著性差异(p ＞0.05)。

　　(七)肌活检结果：本研究组30例肌活检显示：肌间质小血管扩张充血，淋巴细胞、组织细胞浸润明显；肌纤维灶性肿胀，匀质变性，肌细胞核增多，横纹模糊，6例未见异常(20％)；dm组43例肌活检显示：肌纤维变性坏死、断裂和不同程度的萎缩、纤维化，间质少量淋巴细胞浸润，7例未见异常(16.3％)。

　　讨　　论

　　在本研究中，sle伴肌炎的发生率占同期sle患者总数的35.4％(64/181)；主要肌炎表现为肌痛、压痛，其发生率较dm组低；并有轻度肌萎缩(37％)；未见吞咽困难；肌无力(rose法)也明显轻于dm组，表明sle伴肌炎的肌炎症状明显较dm轻；经肌炎与sle病情活动关系分析得知：肌炎的发生与sle病情活动相关(p＜ 0.01)。

　　一般认为cpk超过3％就应考虑心肌受损[4]。在研究组和对照组中，我们已排除了肌酶以外心肌受损的直接证据，同时也对研究组脏器损害和非损害患者血清肌酶进行了比较，差异无显著性(p ＞0.05)，表明一般脏器损害对肌酶影响很小，但cpk、ldh-1、cpk-mb、α-hbdh等心肌酶仍有较明显的升高，dm组升高更为明显，仅用心肌受损难以解释，推测其可能原因是：1虽然心肌酶在骨骼肌组织中含量很少，但其数量庞大，轻微的病变仍可引起血清水平较明显的升高；2它们对心肌的特异性并不太高；3有潜在的心肌损害，但病变轻微，尚未出现临床症状，而其它检查亦未能反映出来。以上原因尚有待进一步研究。除ast外，sle组所有肌酶水平虽然有所升高，但均低于dm组(p＜ 0.01)；肌酶升高的幅度也均未达到dm肌酶的诊断标准(大于正常值的50％)，提示，sle肌炎患者肌酶升高幅度小，与肌纤维病变轻微有关，因此在以肌酶作为诊断重叠综合征(sle＋dm)的条件之一时，应持谨慎态度。通过肌活检，我们发现sle肌炎间质病变明显而肌纤维病变轻微；但未见坏死、断裂和萎缩，与临床上观察到的轻度肌萎缩不尽一致，推测可能是由于肌间质变所造成，而有别于dm所致肌萎缩，尚待进一步研究。

　　综上所述，sle患者发生肌炎较为常见，肌炎症状轻，与sle病情活动有关；肌酶升高幅度小，间质病变明显，肌纤维病变轻，有明显的临床和病理特征而有别于dm。

　　参　考　文　献

　　[1] 方圻. 现代内科学. 第1版. 北京: 人民军医出版社, 1995.3198,3251.

　　[2] lim kl, abdul-wahab r, lowe j, et al. muscle biopsy abnormalities in systemic lupus erythematosus: correlation with clinical and laboratory parameters. ann rheum dis, 1994,53:178-182.

　　[3] tsokos gc, moutsopoulos hm, steinberg ad. muscle involvement in systemic lupus erythematosus. jama, 1981,246:766-768.

　　[4] finol hj, montagnani s, marquez a, et al. ultrastructural pathology of skeletal muscle in systemic lupus erythematosus. j rheumatol, 1990,17:210-219.

　　[5] 蒋明, 朱立平, 林孝义. 风湿病学. 第1版. 北京:科学出版社, 1995.1087-1095.

　　[6] chubick a, sontheimer rd, gilliam jn, et al. an appraisal of test native dna 　antibodies in connective tissue diseases: clinical usefulness of crithidia luciliae assay. ann int med, 1978,89:186-191.

　　[7] 沈鼎烈, 徐越, 傅雅各, 等. 神经系统疾病诊断学. 北京:人民卫生出版社, 1980.30.

　　(收稿：1998－01－26　　修回：1998－08－29)