环磷酰胺冲击疗法联合小剂量皮质类固醇治疗狼疮性肾炎
中华皮肤科杂志 1999年第1期第32卷 论 著
作者:胡萍 成于珈 谷沅珉 徐世正
单位:胡萍 成于珈 谷沅珉 徐世正(430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院皮肤科)
关键词: 狼疮肾炎;环磷酰胺;皮质类固醇
【摘要】 目的 探讨环磷酰胺冲击疗法联合小剂量皮质类固醇激素治疗狼疮性肾炎的疗效。方法 对34例狼疮性肾炎患者使用环磷酰胺冲击疗法联合小剂量皮质类固醇激素治疗,并与25例单用皮质类固醇激素疗法进行对照观察。结果 环磷酰胺冲击疗法联合小剂量皮质类固醇激素疗法组的临床症状及免疫学指标的改善、肾功能的改善及肾衰率的降低均明显优于单用激素疗法组,且不良反应不大。结论 环磷酰胺冲击疗法联合小剂量皮质类固醇激素治疗狼疮性肾炎有较好的疗效。
clinical evaluation on cyclophosphamide pulse therapy in combination with small dose of corticosteroid for the treatment of lupus nephritis
hu ping, cheng yujia, gu yuanmin, et al. department of dermatology, first affiliated hospital, hubei medical university, wuhan 430060
【abstract】 objective to evaluate the effectiveness of cyclophosphamide pulse therapy in combination with small dose of corticosteroid for the treatment of lupus nephritis.methods thirty-four patients with lupus nephritis were treated by cyclophosphamide pulse therapy in combination with small dose of corticosteroid, compared with 25 cases of lupus nephritis treated by conventional corticosteroid therapy.results the combination therapy had better results than those of conventional corticosteroid therapy, including the improvement of the clinical manifestations, immunological indexes, renal functions, decreasing of incidence of renal failure and the frequency of side-effects.conclusion combination therapy has a better effectiveness in treating lupus nephritis.
【key words】 lupus nephritis cyclophosphamide corticosteroid
狼疮性肾炎(ln)主要用肾上腺皮质激素(激素)治疗,但从疗效和不良反应来看还不十分满意,balow等[1]提出用环磷酰胺冲击疗法并取得较佳的疗效,我们在此基础上加以改良,于1991~1996年对34例ln患者进行治疗,取得满意疗效,现报道如下。
资料和方法
一、临床资料
所有病例均为我科住院患者,均符合1982年美国风湿病学会修订的系统性红斑狼疮(sle)诊断标准,均有肾损害表现(如血尿、蛋白尿、肾功能损害等)。随机分为2组。治疗组34例,男2例,女32例;年龄16~51岁,平均30.1岁;病程20d至13年,平均2.5年;血尿素氮(bun)高于正常者25例,伴心脏受损者6例,伴脑受损者2例。对照组25例,男1例,女24例;年龄19~50岁, 平均31.2岁; 病程15d至10年, 平均2.2年;bun高于正常者18例,伴心脏受损者2例。病情活动程度采用记分法[2]判断,所有病例均为活动期,两组病情活动程度基本一致。
二、治疗方法
治疗组根据病情给予地塞米松5~10mg/d静脉滴注或泼尼松30~60mg/d口服,并加用环磷酰胺(ctx)冲击疗法,待病情控制后激素快速减量。ctx冲击疗法开始为ctx 8~12mg·kg-1·d-1,加入生理盐水250ml中静脉滴注,连续2d,每2周1次,6次后改为每月1次,总量不超过8g,总疗程4~6个月。疗程结束后,激素逐渐减量至泼尼松10~15mg/d维持,并每月随访1次,共2年。治疗期间,每周监测外周血白细胞及尿常规1次,每2周查肝功能1次,如白细胞< 3.0×109/l,则停用环磷酰胺。对照组单用激素疗法,地塞米松15~20mg/d静脉滴注,病情稳定后缓慢减量。
三、疗效评定
按记分法[2],完全缓解:0分,显著缓解:1~2分,部分缓解:3~4分,无效:5~8分。
结 果
ctx冲击疗法联合小剂量激素组与单用激素疗法组疗效比较见表1,前者疗效明显高于后者,其差异有高度显著性(p< 0.01)。前者总有效率为91.18%,显著高于后者(64%)。
表1 环磷酰胺(ctx)冲击疗法与单用激素疗法治疗
狼疮肾炎疗效比较[例(%)]
组别例数完全缓解显著缓解部分缓解无效
ctx冲击疗法组3411(32.35)12(35.29)8(23.53)3(8.82)
常规激素疗法组252(8)4(16)10(40)9(36)
经随访2年,ctx冲击疗法组肾衰发生率为5.88%,明显低于单用激素疗法组(28%)。治疗组2例肾衰发生于冲击结束10个月以后,而对照组7例肾衰发生在激素减量期间。
治疗前ctx冲击疗法联合小剂量激素组c3及igg与单用激素疗法组间无显著性差异。治疗1个月后治疗组c3及igg明显好转,且与对照组比较均有显著性差异。治疗组经治疗1个月后与治疗前的ana滴度经对数转换后的差值与对照组比较有显著性差异,详见表2。
表2 环磷酰胺(ctx)冲击联合小剂量激素疗法与单用激素
疗法治疗狼疮肾炎前后免疫学指标比较
组别例数ana*c3(±s)(g/l)lgg(±s)(g/l)
±s治疗前治疗后治疗前治疗后
治疗组341.06±0.790.55±0.160.90±0.2620.64±3.3115.01±5.02
对照组250.39±0.490.61±0.140.73±0.2119.19±2.6317.63±4.58
t值-3.761.482.691.812.06
p值-〈0.01〉0.05〈0.01〉0.05〈0.05
治疗前bun异常者ctx冲击疗法组25例,单用激素疗法组18例;经治疗1个月后前者恢复正常13例(52%),好转10例(40%),后者恢复正常3例(16.67%),好转7例(38.89%)。经χ2检验,两组差异有高度显著性(χ2=9.49,p< 0.01)。治疗1个月后,原bun正常者ctx冲击疗法组无1例发生异常,而单用激素疗法组中4例发生异常。
ctx冲击疗法组激素减量较快,临床症状改善快,对肾脏受损效果较好,对心脏受损效果较差。3例无效病例均合并心脏明显受损。4例患者1疗程结束1年后在外院或门诊用第2疗程,因未定期复诊,故无详细资料。
不良反应:治疗组2例外周血白细胞下降至< 3.0×109/l,2例谷氨酰转氨酶升高,5例有胃肠道反应,3例发生带状疱疹,经过治疗均恢复正常,未影响继续使用ctx冲击疗法。1例发生无症状性镜下大量血尿而停止治疗,未列入分析病例中。
讨 论
80年代美国国立健康研究院(nih)报告了对111例活动性狼疮性肾炎作前瞻性治疗对比研究的长期观察结果,其中62例治疗前后做肾活检。nih的材料表明,单纯使用激素治疗者,肾组织病理改变呈慢性硬化和萎缩化病变者较严重[3],10年后肾衰发生率可达60%,用细胞毒性药物为主治疗者,其疗效较单纯使用激素疗法者好,特别是应用ctx静脉注射者,其10年后肾衰发生率小于10%[4],从而比较科学地确定了ctx在治疗ln上的重要作用,并表明疗效最佳者为ctx静脉注射。90年代初国内叶任高等[5]应用改进的ctx静脉注射治疗ln,疗效好,不良反应不大。
sle发病机理尚未完全阐明,近年研究认为,由于t细胞对b细胞的抑制作用减退,导致b细胞过度活化,产生大量自身抗体,引起多系统损害,可能是sle发病机理的重要环节[6]。ctx治疗sle可能与其对免疫系统的较广泛调节作用有关。ctx对抑制特异性抗体产生的效应特别好,对消除ln的非特异性炎症和t淋巴细胞介导的免疫亦有良效[1]。本资料中治疗组总有效率91.18%,完全缓解率32.35%,明显高于对照组(总有效率64%,完全缓解率8%),各项免疫学指标明显改善,表明ctx能及时有效地稳定病情,减少激素的用量,相应减少了激素的不良反应,且ctx所致不良反应少见。但本资料治疗组中有1例发生无症状性镜下大量血尿。我们在此后的治疗中于ctx冲击前根据尿液ph值给予5%碳酸氢钠溶液125ml静脉滴注以碱化尿液,于ctx冲击后静脉补液以稀释血中药物,减少毒性,防止发生不良反应。
据文献资料表明,ln肾衰并不单是由于肾小球硬化、玻璃样变和肾单位废用等解剖学上的病变引起,而可能由于解剖上异常和功能上异常的共同结果造成,而后者往往是可逆的,功能性异常可能包括由于肾组织的活动性炎症而引起血管收缩,导致肾组织血供减少。当炎症有所消退时,功能性异常可以恢复正常[7]。本资料显示,使用ctx冲击疗法可减轻肾组织的活动性炎症,明显减轻氮质血症,并阻止氮质血症的发生。因此认为,对ln患者应早期使用ctx冲击疗法,以减轻肾组织的炎症,防止肾组织纤维化,改善肾功能,延缓肾衰的发生。
参 考 文 献
[1] balow je, austin ha, tsoks gc. lupus nephritis. ann intern med, 1987,106:79-94.
[2] 曾华, 罗汉超, 陆右之. 系统性红斑狼疮患者血清抗双链dna抗体的测定及其临床意义——短膜虫免疫荧光法. 临床皮肤科杂志, 1987,16:282-284.
[3] balow je, austin ha, muenz lr. effect of treatment on the evolution of renal abnormalities in lupus nephritis. n engl j med, 1984,311:491-495.
[4] austin ha, klippel jh, balow je. therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. n engl j med, 1986,314:614.
[5] 叶任高, 李小萍, 李惠群, 等. 改进的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎观察. 中华肾病杂志, 1991,7:147-149.
[6] 李玲莉, 徐世正, 张保武, 等. t细胞亚群变化与sle临床活动的关系. 中华皮肤科杂志, 1991,24:103-104.
[7] 叶任高, 纪玉莲, 李惠群, 等. 狼疮性肾炎尿毒症的可逆性初步报告. 中华肾脏病杂志, 1991,7:274-277.
(收稿:1997-09-22 修回:1998-04-20)
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