216例皮肌炎预后因素的统计分析
中华皮肤科杂志 1999年第1期第32卷 论 著
作者：甄莉 俞宝田 张成训 林玲
单位：甄莉 俞宝田（100730 北京，中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院肤科）；甄莉(现在山西医科大学第一临床医学院皮肤科)；张成训 林玲(中国医学科学院、中国协和医科大学统计教研室)
关键词： 皮肌炎；预后
【摘要】 目的 探索皮肌炎患者致死的危险因素。方法 收集北京协和医院1970～1997年门诊和住院长期随诊的216例患者，符合bohan和peter 1975年的诊断标准。随诊2～27年，平均(5.8±4.7)年。以临床资料和实验室各指标为参数，借助计算机sas和stata软件，用χ2检验和logistic回归法对预后因素进行分析。结果 216例患者中43例死亡(19.9％)。24例(11.1％)伴发恶性肿瘤，死亡18例。合并肺纤维化32例(14.8％)，死亡13例。发病第1年病死率最高占患者9.7％，第2年和第5年的生存率分别为87.5％、81.5％。致死的危险因素为肺纤维化、恶性肿瘤和急性发病。老人和心脏疾患为非致死的危险因素。结论 肺纤维化、恶性肿瘤和急性发病为皮肌炎致死的危险因素。
prognostic factors in dermatomyositis: an analysis of 216 cases
zhen li,yu baotian, zhang chengxun, et al. department of dermatology, peking union medical college hospital, chinese academy of medical sciences, beijing 100730
【abstract】 objective to investigate the life-threatening factors of dermatomyositis(dm).methods 216 cases of dm were collected from the peking union medical college hospital in 1970 to 1997 . the criteria for the diagnosis of dm were based on the report of bohan and peter in 1975. the mean follow-up period of these patients was 5.8±4.7 years (ranged from 2 to 27 years). the clinical and laboratory data were retrospectively analysed with the sas and stata statistical software package, chisquare test was used for monofactorial study, and multiple factors were analysed using logistic regression.results there were 43 out of 216 dm patients (19.9％) died; among them, 18 out of 24 (11.1％) complicated with malignancy, 13 out of 32(14.8％)complicated with pulmonary fibrosis.during the first year after onset, the mortality rate was quite high (9.7％). the survival rates were 87.5％ in the second year and 81.5％ in the fifth year respectively. life-threatening factors were malignancy,pulmonary fibrosis and acute onset of the disease. aging and cardiac disorders were not identified as a fatal risk factor in this series of patients.conclusion poor prognostic factors in dm were malignancy, pulmonary fibrosis and acute onset of the disease.
【key words】 dermatomyositis prognosis
皮肌炎(dm)是一种可致死、易合并肿瘤的结缔组织病。目前国外对其预后因素多有研究，而国内偶见报道[1]。本研究通过计算机分析dm患者临床和实验室参数对生存的影响来探讨我国dm患者的致死因素。
资料和方法
(一)病例来源：216例均为北京协和医院1970～1997年门诊和住院长期随访的dm患者。入选标准：①符合bohan和peter诊断dm标准[2]。②随访时间从确诊后至少2年。③多发性肌炎(pm)不列入本研究。
(二)按bohan和peter的分类法将患者分为4型：成人原发性皮肌炎(dm-a)、皮肌炎合并恶性肿瘤(dm-m)、儿童(≤18岁)皮肌炎(dm-c)、皮肌炎合并其它结缔组织病(dm-os)。
(三)判别疾病发生急缓的标准：急性发病系皮炎和肌炎症状在1个月内出现。亚急性发病系症状在1～6个月内缓慢出现而确诊。慢性发病需6个月以上症状才明显而诊断为dm。
(四)治疗结果判别标准：①缓解为症状消失，不需继续使用皮质类固醇激素(激素)及免疫抑制剂。②改善为症状好转仍需少量激素维持治疗。③未缓解为应用激素或加用免疫抑制剂后肌力无明显改善。
(五)预测的预后因素：性别、年龄、病史长短、发病急缓、体温升高、体重下降、吞咽困难、关节炎和(或)关节痛、双上眼睑紫红斑、gottron丘疹、瘙痒、皮肤异色症样改变、甲周红斑和毛细血管扩张、躯干广泛皮损、皮肤溃疡、肌肉自发痛、肌压痛、轻度肌无力、重度肌无力、肺纹理增粗、肺纤维化、心电图异常、心包炎、心肌炎、伴发恶性肿瘤、伴发其它结缔组织病、肝大、脾大、淋巴结大、ana阳性、rf阳性、肌电图肌源性损害、肌活检符合肌炎。血清alt、ast、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、醛缩酶、α2和γ球蛋白升高，esr加快，激素治疗开始的时间＜ 6个月、6～12个月、 ＞12个月，是否加用免疫抑制剂。
(六)统计学方法：用χ2检验和logistic回归方法对实验室及临床各参数进行单因素和多因素分析。计算机软件用美国sas软件有限公司研制的sas(6.04)和美国crc发行的stata软件(4.0)。检验水准α=0.05。
结 果
一、一般资料
男81例，女135例，年龄14个月至73岁，平均(38.9±15.6)岁。随访时间2～27年，平均(5.8±4.7)年。急性发病17例(7.9％)，死亡7例占41.2％；亚急性发病134例(62.0％)，死亡31例占23.1％；慢性发病65例(30.1％)，死亡5例占7.7％。临床分4型即dm-a组136例(63.0％)，dm-m组24例(11.1％)，dm-c组27例(12.5％)、dm-os组29例(13.4％)。dm-os组中合并pss 9例、ss 8例、ra 6例、sle 5例、dle 1例。
二、临床表现
(一)肺部：x线胸片示肺纹理增粗70/170例(41.2％)，肺纤维化32/170例(18.8％)，肺结核2例，胸水1例。与dm同时或6个月内发生肺纤维化者20例，在dm后0.5～1年3例，1～2年2例，2年后7例。
(二)心脏：心肌炎2例，心律失常3例(不完全右房室束枝传导阻滞1例、房性早搏伴室内差异性传导1例、ⅰ度房室传导阻滞1例)。心包炎10例(dm-a组5例、dm-m组1例、dm-os组4例)。心电图异常77/173例(44.5％)，其中st段改变24/173例(13.9％)，t波平坦倒置46/173例(26.6％)，窦性心动过速23/173例(13.3％)。
(三)恶性肿瘤：伴发恶性肿瘤24例。男14例，女10例。最小20岁，最大68岁。dm后1年内伴发者12例，dm后2～3年者6例。肿瘤于dm前1年内3例，dm前2～6.5年3例。鼻咽癌7例，乳腺癌3例，胃癌2例，食管癌2例，淋巴瘤、膀胱癌、胰腺癌、宫颈癌、恶性脑胶质瘤、卵巢癌、肺癌、白血病、前列腺癌和贲门癌各1例。
(四)四型间临床表现比较：皮肤瘙痒在dm-m组发生率最高(70.8％)，与其余3组相比差异有显著性，p值分别为＜ 0.01、＜ 0.05和＜ 0.05。瘙痒在dm-a组(39.0％)与dm-c组(7.4％)差异亦有显著性p＜ 0.05。躯干广泛皮损多见于dm-a组(26.5％)和dm-m组(33.3％)，两组与dm-c组(3.7％)相比p值均＜ 0.05。关节炎和(或)关节痛在dm-os组发生率最高(65.5％)，与dm-m组(29.2％)和dm-c组(25.9％)相比p均＜ 0.01。肌酸磷酸激酶升高在dm-c组占77.8％，在dm-m组78.3％，二者与dm-a组52.6％相比p＜ 0.05。ana阳性在dm-os组中为100％，与dm-a组32.3％、dm-c组19.0％、dm-m组31.8％相比，p值均＜ 0.05。吞咽困难占117例(54.2％)，肌电图示肌源性损害179/198例(90.4％)，肌活检符合肌炎80/96例(83.3％)，四组间均无统计学差异。
三、治疗结果
病情缓解可停用激素30例(13.9％)，治疗时间最短1.5年，最长16.7年，平均(5.1±3.6)年。改善138例(63.9％)，未缓解5例(2.3％)，死亡43例(19.9％)。
四、预后因素分析
(一)死亡情况：43例患者在发病后3个月至7.5年间死亡。1年内死亡21例，1～2年内10例，2～5年内11例，7.5年1例。死亡年龄组：14个月至18岁3例(11.1％)、19～39岁12例(14.5％)、40～59岁22例(24.7％)、60岁以上6例(35.3％)。病故于恶性肿瘤18例，患鼻咽癌7例中死亡5例。dm后1年内因肺纤维化死亡10例，另3例在1～3年死亡。心衰、呼吸衰竭和全身衰竭各病故3例、2例和1例。上消化道出血、肾衰合并心衰、呼吸衰竭伴胃肠道血管炎、金黄色葡萄球菌肠炎和脑出血各1例。患者第1、2和第5年生存率分别为91.3％、87.5％和81.5％。
(二)计算机分析预后因素：
1.用χ2检验单因素分析显示：急性发病、体温升高( ＞37.3℃)、伴发恶性肿瘤及肺纤维化为不利的预后因素。p值分别是＜ 0.01、＜ 0.05、＜ 0.01和＜ 0.01。
2.经logistic回归模型筛选剔除体温升高变量，用logistic逐步回归法分析结果见表1。 经统计学分析，肺纤维化、伴发恶性肿瘤、急性发病为致死的危险因素。
表1 logistic逐步回归分析结果
| 指标 | 回归系数 | 标准误 | i值 | p值 |
| 急性发病 | 16.15353 | 1.908147 | 8.466 | 〈0.01 |
| 肺纤维化 | 18.40388 | 2.045935 | 8.995 | 〈0.01 |
| 肿 瘤 | 3.16546 | 1.569669 | 2.017 | 〈0.05 |
| 常数（-cons.） | -39.47625 |
讨 论
dm伴发恶性肿瘤已有许多报道，但差异较大。本组男性肿瘤发生率为17.3％，女性7.4％，有显著性差异(p＜ 0.05)。同日本hidano等[3]报告一致。伴发肿瘤的年龄多在50岁以上，与国内外报道相似[4-6]。肿瘤发生在dm后1年内12例，dm前1年内3例，与国内外报告的两种疾病通常在1年内先后出现相似[7]。皮肤瘙痒在肿瘤组发生率高，也多见于成人组，儿童组瘙痒发生率较低。躯干广泛皮损多见于成人组和肿瘤组。dm伴广泛皮损和瘙痒提示可能潜在恶性肿瘤，尤以40岁以上患者发生恶性肿瘤机率增高。所以认识这两种疾病的联系，在dm第1年特别注意伴发肿瘤的检查，使肿瘤得以早期诊断和治疗。但是否需要定期和长期全面探查有待进一步讨论[7]。
并发肺纤维化是常见的死亡原因。随研究进展目前认为肺纤维化发生率较预想的高，且是重要的预后因素[8]。日本学者报告肺纤维化在dm后6个月内发生者，大多在1或2个月内死亡，在dm前发生者预后一般较好[3]。本组肺纤维化32例，死亡13例，大多在dm后6个月内发生，死于1年内，与hidano等报道一致[3]。本组x线胸片示肺纹理增粗占41.2％，因认识不足，这些患者未作ct和肺功能检查，估计肺纤维化的实际发生率还要高。
maugars等[4]报道心脏异常是主要的死亡原因，而hidano等[3]认为心脏异常在日本死亡患者中是非主要因素。本组因心脏病死亡3例，不是主要死因。maugars等[4]认为心脏异常是pm死亡的主要原因，肺纤维化和恶性肿瘤是dm死亡的主要原因，因本组无pm患者，pm和dm死亡因素有无差异有待研究。
国外许多研究[4，5，9]表明老年为不利的预后因素，虽本组患者死亡率随年龄增加而增高，但统计学处理老年致死的危险因素未被证实，其原因还待进一步研究。
中华医学基金会医学师资奖学金(cmb)资助课题
参 考 文 献
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(收稿：1998－06－13 修回：1998－12－04）
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