69例家族性良性慢性天疱疮临床分析
中华皮肤科杂志 1998年第6期第31卷 论著摘要
作者：顾恒 常宝珠 陈炜 邵长庚
单位：210042 南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所
家族性良性慢性天疱疮是一种少见的常染色体显性遗传性皮肤病，以皱褶、易摩擦部位反复出现红斑、水疱为主要临床表现，病程迁延，治疗较为困难，现将我所近20年来资料较为完整的69例患者作一临床分析，报道如下。
一、一般资料
69例患者中，男55例，女14例，男女比例为3.93∶1；年龄20～70岁，平均43.23岁；发病年龄3～60岁，平均29.09岁；病期8天至40年，平均14.62年。有12例仅就诊一次， 另外57例患者随访时间1个月至18年，平均3.17年。
二、家族史
所有患者中有27例有家族史，其中男性21例，罹患者有父母、兄弟、姐妹、儿子、祖父母、曾祖母、叔、外甥。女性6例有阳性家族史，罹患者有父母、兄弟、姐妹、祖母和侄女。
三、季节影响
55例男性患者中夏季病情加重者38例，冬春季加重者各1例，其余15例不受季节影响。女性患者14例中夏季病情加重者有11例，另外3例病情与季节无关。
四、皮疹情况
患者皮疹初发时大多数为多部位发生，男性患者以外阴腹股沟(21例)、颈(18例)、腋(17例)为多见，另有脐(9例)、腹(8例)、腘窝(7例)、腰(6例)、肘窝(5例)、背(5例)、肛周(4例)，头(1例)、胸(1例)、手背(1例)。1例初发时即为全身泛发，但以皱褶和摩擦部位为重。女性最多见为腋(7例)，其次依次为颈(5例)，腘窝(5例)，外阴腹股沟(3例)和乳房下(3例)，腰、手背、腹、肘窝、脐(各2例)，头部和足底(各1例)。皮疹初起为红斑，红斑基础上水疱，继而糜烂、渗出、结痂，最后创面愈合，但皮疹反复发作，部分患者反复发作部位的皮肤逐渐增厚。
初次就诊时体检：皮损部位男性以外阴腹股沟、腋、颈、腹为主，女性以腋、腘窝和颈为多见，详见附表。患者初诊时临床表现为红斑、水疱者50例(72.46％)，糜烂、渗出者36例(52.17％)，结痂35例(50.72％)，淡褐色丘疹11例(15.94％)，肥厚、浸润性斑块9例(13.04％)，脓疱6例(8.7％)，皲裂4例(5.80％)。
附表 家族性良性慢性天疱疮患者初诊时皮损部位
| 皮损部位 | 男 | 女 | 合计 |
| 外阴、腹股沟 | 28（50.91） | 5（35.71） | 33（47.83） |
| 腋 | 27（49.09） | 9（64.29） | 36（52.17） |
| 腹 | 21（38.18） | 1（7.14） | 22（31.88） |
| 脐 | 13（23.64） | 2（14.29） | 15（21.74） |
| 腘窝 | 13（23.64） | 7（50.00） | 20（28.99） |
| 肘窝 | 12（21.83） | 4（28.57） | 16（23.19） |
| 胸 | 12（21.82） | 0 | 12（17.39） |
| 背 | 11（20.00） | 1（7.14） | 12（17.39） |
| 腰 | 10（18.18） | 3（21.43） | 13（18.18） |
| 肛周 | 8（14.55） | 2（14.29） | 10（14.49） |
| 头 | 4（7.27） | 1（7.14） | 5（7.25） |
| 鼻唇沟 | 1（1.82） | 0 | 1（1.45） |
| 乳房下 | 0 | 5（35.71） | 5（7.25） |
| 手背 | 0 | 2（14.29） | 2（2.9） |
| 足底 | 0 | 1（7.14） | 1（1.45） |
注：括号内数值为百分率
皮疹形态与患者就诊时病期有关。急性发作时以红斑、周边有水疱(皮损多为环形)为主，亦可见糜烂、渗出等。水疱一般较小，米粒或绿豆大小，大多疱壁松弛，尼氏征可为阳性或阴性，男性中阴性19例，阳性9例；女性中阴性6例，阳性2例。病程后期主要为结痂、肥厚和浸润斑块。
五、病理检查
有44例患者(男35例，女9例)取皮损作病理检查，所有患者均有不同程度的表皮内棘层松解，基底层上方裂隙及水疱形成，疱内可见棘刺松解细胞，但大部分棘剌松解细胞之间仍有间桥相连，似倒塌墙砖。28例标本中可见角化不良细胞，有2例可见表皮结痂，1例表皮明显增厚。所有标本真皮上部有轻度毛细血管扩张和炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，5例有少量嗜酸粒细胞浸润。
8例患者(男7例，女1例)作免疫病理检查，除1例有c3基底膜带线状沉积外，其余iga、igg、igm、c3均为阴性。
六、治疗
单独口服氨苯砜片(dds)者12例，50mg日2次，有效者6例，约2周左右起效；单用泼尼松片者5例，20～25mg/d，有效者4例，2周左右明显起效。dds加泼尼松者7例，有效者6例，约10天起效。dds加抗生素12例，有效5例。dds、泼尼松、雷公藤片(6～8片/d，分3到4次服)、抗生素(主要为四环素片0.25g，每日4次，红霉素片0.25g，每日4次或tmp片0.1g，每日2次)联合治疗22例，有效者19例，且起效快(1周左右)。dds、泼尼松和反应停片(25～50mg，每日3次)治疗4例，有效者2例。
外用药物根据皮损不同给予不同剂型，有糜烂渗出者给予雷弗诺尔糊剂，有感染者使用抗生素软膏，红斑、丘疹、斑块性皮损局部使用皮质类固醇激素制剂，如肤轻松霜、复方咪康唑霜、去炎松霜等，但无单用外用药有效者。
有8例患者因口服、外用药物疗效较差而加用境界线治疗，球管电压10kv，未加滤过板，每次照射剂量2gy，每周2次，总剂量为12～18gy，可提高疗效。
七、讨论
新近的研究提示，本病的病因为先天性表皮缺陷，其基因位点在3q21-q24染色体[1]，明胶酶、桥粒斑珠蛋白、e-钙粘蛋白和凝集素的异常在发病机理中起着一定的作用[1，2]。本病以皱褶易摩擦部位反复出现水疱、病程迁延为主要临床表现，病理表现为表皮内水疱和棘剌松解现象。我们所报道的69例患者，均有典型的临床表现，其中44例患者皮损组织病理检查亦符合本病特点，因此可确诊为家族性良性慢性天疱疮。
家族性良性慢性天疱疮属常染色体显性遗传，我们的病例中27例有阳性家族史，占39.13％(男38.18％，女42.29％)，低于文献报道的70％左右的阳性家族史。罹患者累及所有ⅰ、ⅱ 级亲属，其中8个家庭是3代多人患病，符合常染色体显性遗传规律。理论上这一遗传方式患病率应是两性相等的，但是，在我们的资料中，男性患者明显多于女性。这可能与女性激素水平存在差异有关，因为曾有作者报道用雌激素治疗本病取得一定疗效[3]，其作用机理尚未明了。文献报道本病病情50岁以后可逐渐减轻。但我们的69例患者中有26例在50岁以后仍反复发病，病情未见减轻，占37.68％。
本病以皱褶、间擦部位反复出现红斑、水疱、糜烂、结痂、最后愈合为主要临床表现，但我们的69例患者中有1例皮疹初发时为足底红斑、水疱，以后才累及间擦部位，虽然有文献[4]报道这类患者掌部可见点状角化性皮损，但尚未见有掌部水疱的报道。
对于本病的防治目前尚无特效治疗方法，保持间擦部位的干燥，避免摩擦有助于减少复发。朱学骏等[5]报道口服抗生素、外用及内服皮质类固醇激素和氨苯砜治疗本病有一定疗效，可使病情得以缓解。在我们的病例中，虽然单服氨苯砜、泼尼松或氨苯砜加泼尼松、氨苯砜加抗生素对部分患者有一定疗效，但临床上仍以联合疗法(氨苯砜、泼尼松、雷公藤和抗生素)的疗效好、起效快。但值得指出的是，本病好发于青壮年，且病程迁延，反复发作，因此对未生育者(特别是男性)应慎用雷公藤，同时对长期使用该药者，应注意血液和骨骼系统的不良反应[6，7]。对药物治疗困难、病程迁延者加用x线是较为有效的疗法。在我们的患者中，有8例使用境界线治疗，球管电压10kv，未加滤过板，每次照射剂量2gy，每周2次，一疗程总照射量为12～18gy，可加速创面愈合，肥厚皮损消退。有作者报道境界线对人的安全剂量为60gy以下，虽然在该类患者的病程中可反复使用数个疗程，但我们认为，为防止出现放射性损害，x线治疗一般适用于年龄偏大者，因为放射性损害在达到累积剂量后许多年才能发生。在我们治疗的患者中，未发现有皮肤放射性损害。
参考文献
1 kobayashi t, sakuraoka k. hattori s, et al. immunolocalization of human gelatinase (type ⅳ collagenase,mmp-a) and tissue inhibitor of metalloproteinase 1 in hailey-hailey and darier's disease. dermatology, 1996,193∶110-114.
2 burge sm, schomberg kh. adhesion molecules and related proteins in darier′s disease and hailey-hailey disease. br j dermatol, 1992,127∶335-343.
3 domonkos an. andrew′s diseases of the skin clinical dermatology. 7th ed. philadelphia: saunders, 1982.703-705.
4 赵辨主编. 临床皮肤病学. 第2版. 南京:江苏科学技术出版社, 1989.721-722.
5 朱学骏, 王爱民, 杨海珍. 家族性良性慢性天疱疮20例分析. 临床皮肤科杂志, 1989, 18∶213.
6 黄岚, 冯树芳, 王洪复. 系统性红斑狼疮患者长期服用雷公藤对骨矿物质密度的影响.中华皮肤科杂志, 1998,31∶2-3.
7 薛筑云, 黄晋文, 张建富. 长期口服雷公藤继发白血病一例. 中华皮肤科杂志, 1998,31∶54.
(收稿：1998-03-16 修回：1998-07-06)
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