缩窄性心包炎手术病人标准护理计划

2015-10-01 22:17:29

缩窄性心包炎常由结核所致，心包脏层和壁层因慢性炎症增厚，形成坚硬的纤维疤痕组织，心脏长期受疤痕组织的束缚可产生心肌萎缩，不能充分舒张而出现静脉压升高、肝脏肿大、腹水、胸水等症状和体征。其主要治疗方法是手术心包剥离。常见护理问题包括：①营养不足：低于机体需要量；②活动无耐力；③有皮肤受损的可能；④潜在并发症--心衰。

营养不足：低于机体需要量

相关因素

    胃肠道淤血进食不佳及吸收不良。
    大量腹水丢失蛋白。
     主要表现食欲差，消瘦，大量腹水，活动后心悸，生化检查血蛋白低。
    护理目标病人机体需要量得到补充，能耐受手术治疗。
    护理措施

    给予病人高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，少食多餐。
    遵医嘱输入少量新鲜血，补充白蛋白。
    协助医师治疗并消除影响食欲的相关因素，如给利尿剂，以减轻胃肠道水肿等。
    积极完善术前准备，早日进行心包剥离术，解除心脏受压情况，消除水肿。
    重点评价

    病人进食情况。
    营养状况是否改善。
    生化检查血蛋白值增高与否。
    活动无耐力
    相关因素
    心衰全身浮肿。
    肺循环淤血。
    大量腹水
    主要表现精神萎靡，活动后心悸气促，甚至端坐呼吸。
    护理目标活动耐力增加。
    增加营养，进食高蛋白、高维生素饮食，必要时给予静脉高营养。
    对大量腹水、胸水者，协助医师抽放腹水、胸水，以改善呼吸情况。
    配合医师治疗各种原因所致的活动无耐力，如利尿减轻水肿。
    协助病人的生活护理，接送病人作各种检查，减轻病人体力的消耗。
    观察病人活动情况，活动量、次数、耐受程度。
    重点评价

    病人活动能力增加与否。
    病人活动无耐力是否加重或改善。
    有皮肤受损的可能
    相关因素心包缩窄，心脏受压，静脉回流受阻。
    主要表现肝大、腹水、全身水肿严重，受压局部易发生皮肤溃烂，形成褥疮。
    护理目标病人不发生皮肤损伤。

护理措施

    保持床单位平整、干燥，如有污染，随时更换。
    做护理时动作要轻柔，不要拖、拉病人，防止皮肤擦伤。
    保持皮肤清洁，按摩受压部位。腹水严重，体质弱者给予海绵垫或气圈放置受压部位。
    遵医嘱给利尿药和放出部分腹水，减轻水肿。
    遵医嘱静脉补给白蛋白，嘱病人进食高蛋白饮食，以减轻低蛋白水肿。
    重点评价

    预防皮肤受损措施落实情况。
    有无因护理不当所致皮肤受损。
    潜在并发症--心衰
    相关因素
    严重心包缩窄。
    输液速度过快。
    一次性大量放腹水。
    主要表现缩窄性心包炎症状，突发急性左心衰，可出现心悸气促，咳大量白色或粉红泡沫痰。急性右心衰可出现体循环瘀血的症状和体征。
    护理目标病人不发生因护理不当所致的心衰。

护理措施

    严密观察病情变化，测血压、脉搏、中心静脉压，每2小时1次，了解全身一般情况。
    记录24小时出入水量，特别是尿量，并测尿比重。
    严密控制输液速度及单位时间内所输液体量，控制滴数，20滴/分，并交待家属不可随意调节输液速度。
    给予精神安慰，消除一切引起心衰的不良心理因素。
    重症病人，协助其一切生活护理。
    积极做好术前准备，尽早手术解除心脏压塞。
    重点评价

    病人的心功能情况。
    预防和控制心衰的措施有效与否。
    有无引起心衰的潜在因素存在。