积极开展血栓与止血实验及质量控制
中华医学检验杂志 1998年第5期第21卷 *专论*
作者：丛玉隆
单位：100853 北京，解放军总医院临检科
随着生物化学、细胞生物学、免疫学、遗传学的飞速发展，止血与凝血和血栓性疾病的研究，无论在基础理论，或在临床应用均取得了巨大进步。特别是分子水平的研究不仅使人们对凝血过程和血栓形成的本质有了更为深刻的认识，也使疾病的诊断方法、药物检测手段及血栓病的防治措施层出不穷，如今止血与血栓的研究已远远超过以往出血性疾病的范畴涉及到临床各科。面对基础医学和临床医学蓬勃发展的今天，积极开展血栓与止血试验检测，推广临床应用，无疑具有重要的意义。
血栓的形成及调节主要与血管、血小板、凝血因子及血液流变有关。它们通过本身促凝或抗凝作用，组成了血液内存在复杂、功能对立的凝血系统和抗凝系统，而这两个系统通过机体的生理调节又保持着动态平衡，使得生理状态下血液在血管中不断地流动循环，既不溢出于血管之外（出血），又不凝固于血管之中（血栓形成）。一旦此种平衡遭到破坏，则可导致各种出血表现或血栓形成。止血与血栓试验的目的就是通过各种因子的检测从不同的侧面、不同环节了解发病原因、病理过程，进而进行疾病的诊断和治疗。迄今在医院检验科用于临床诊断的试验大致分为两部分，即筛选试验和确诊试验。前者主要是常规中较简易、快速、费用低廉的试验。根据检测结果初步分析血栓的形成或出血病因。后者的目的是根据初筛的结果进一步探讨病因和病理变化以确定诊断。这些试验较特异、步骤繁琐、费用亦较高。目前国内用于筛选的试验有：出血时间（bt）、血小板计数（plt）、血小板平均体积（mpv）、部分凝血活酶时间（aptt）、凝血酶原时间（pt）、纤维蛋白原定量(fg)、纤维蛋白（原）降解产物（fdps）和d-二聚体（d-dimer）测定。用于确诊的试验有：(1)诊断血管病变：血管性假性血友病因子（vwf）、血浆内皮素－1（et-1）、血栓调节蛋白（tm）等因子的检测。(2)用于血小板功能的估计：血小板聚集试验（pagt）、血小板粘附试验（padt，特别是应用血小板功能仪检测）、血小板α颗粒释放蛋白（gmp-140）、血栓烷b2。(3)凝（抗凝）血因子分析：ⅷ、ⅹa、at－ⅲ等因子活性及含量分析，凝血酶原标志物（凝血酶原片段f1+2，纤维蛋白原片段a肽、b肽、凝血酶－抗凝血酶复合物、纤维蛋白单体测定）。(4)纤溶系统检查：组织型纤溶酶原激活物（t-pa）、纤溶酶原激活物抑制物（pai）、纤溶酶原活性及纤溶酶－抗纤溶酶复合物等。近几年先进仪器在检验医学的应用，使检测方法进入了新阶段，如利用流式细胞仪检测血小板膜蛋白、血浆内各种抗凝血因子抗体，使用分子生物学技术进行遗传病的诊断，甚至用激光共聚焦显微镜观察不同病理过程血小板中钙离子浓度、钙流及钙波动，进一步研究止血与血栓疾病的病理生理及药物作用机制，仪器昂贵及试剂的限制，这些方法目前更适合试验室研究。
止血与血栓这个边缘学科令人瞩目的进展使其实验方法学的研究在临床工作中具有重大的实用价值，这些试验主要用于：(1)出血性疾病的诊断（如血友病，血小板病等）。(2)易栓前状态的分析。(3)弥漫性血管内凝血(dic)的实验诊断。(4)药物治疗的监测（抗凝治疗、溶栓治疗、抗血小板治疗及降纤治疗）及手术前检查。由于血栓形成是动态的，血栓形成时凝血与抗凝血之间相互调节，同一实验指标在同一病人不同病程其结果是不同，比如dic早期，pt缩短，纤维蛋白原含量增高，溶栓试验(3p)阳性，而至病程后期pt延长，纤维蛋白原减少，3p阴性。因此合理选择试验项目，正确分析实验结果是非常重要的。应该注意以下几个问题：
1.加强实验室与临床的信息交流，止血与血栓理论涉及学科较多，其方法学日新月异，由于医务人员知识的日益专一化，临床医生不可能对各项试验都有深刻的了解，这就要求实验室与临床有经常性的紧密的学术交流、信息沟通，不断地向临床介绍所开设试验各方面资料，使临床医生对每项试验原理、结果分析、临床意义及其质量控制有较深入的了解，而实验室工作人员结合从医生那里获得临床诊断、治疗方案、药物剂量、病人生理、病理状态及其它检查结果，便于进行全面质量控制，进一步评价自己实验室的工作、总结经验和进行科研。
2.血栓性疾病病理变化是动态的，为诊断所设计的实验针对不同病理环节。为此，应根据病人临床表现和病理合理选择实验，反之检查结果需要结合临床综合分析及评价。
3.目前诊断血栓实验的参考值均有较大的生理波动范围，个体之间差异亦较大，某些原发病也影响凝血指标，因而某些患者第一次检查结果对群体来说是在正常范围，但对此患者已是明显变化的异常值，所以有些实验项目一次检查结果不能轻率定论，动态观察可能更早发现病情，这一点对于dic的早期诊断尤为重要。
4.凝血试验繁多，选择项目时一定要注意先筛查，再有的放矢地选择确诊实验，并力求简单、快速、先易后难，切忌不顾病人医疗负担，无目的地“大撒网”地检查。
质量控制是保证实验结果准确的重要措施，由于凝血因子检测可受多种因素干扰，加强试验的全面质量控制和方法的标准化对血栓和止血试验尤为重要，其内容包括，标本的采取与保存、试剂的应用、仪器的校正与监控和实验技术四个方面。总的来说，应采取以下质量措施：(1)用两管法小心采血，使用塑料管或硅化管和大号针头。止血带的压力尽可能小，压力大或束缚时间长可造成局部血液浓缩和t-pa释放引起纤溶及血小板活性增强。(2)用密封塑料管存放血浆，并在4小时内进行测定。检测ⅷ因子血浆要-80℃保存。(3)4小时内不能测定的血浆冷冻储藏。(4)血液标本用0.11 mol/l枸橼酸钠抗凝。应注意血与抗凝剂的比例。对严重贫血或红细胞压积明显增高的血液应调整抗凝剂的用量。(5)严格按照厂家的说明书储存、使用产品。把反应温度维持在(37±1)℃。检查测定中试剂的ph值和浓度。不要把血浆置于37℃条件下超过10分钟，凝血活酶或部分凝血活酶不应超过厂家规定时间。(6)合理地设计试验步骤，减少观察者误差和时间趋势。(7)所有样本均采用复管测量，每天都做好质控。(8)每个分析项目都要建立本试验室参考值。(9)根据检查目的，选择最敏感的试剂，比如应用血小板聚集实验监测口服阿斯匹林用量就要用花生四烯酸做诱导剂，而监测抵克利得要用二磷酸腺苷作诱导剂，监测口服华发林抗凝药时，pt要用国际标准化比率报告方式。
综上所述，随着多学科的发展，止血与血栓试验诊断将在血栓性疾病及相关疾病的诊治中发挥越来越重要的作用，积极深入开展这方面的研究与临床应用有着重要的意义，相信临床与实验室紧密配合相互促进，定将我国此方面工作的学术水平提高到新阶段。
(收稿：1998-06-18)
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