出血、凝血与止血(3)——外科手术并发弥散性血管内凝血
外科理论与实践 2000年第2期第5卷 函授继续医学教育
作者：王鸿利
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院血液研究所(200025)
严重创伤和大型手术是引起外科领域中弥散性血管内凝血(dic)的主要原因之一。据上海第二医科大学附属瑞金医院统计188例dic的结果，由于创伤和手术诱发者为16例，占8.4％；另据国内6组dic共622例的分析，其中由于创伤和手术引起者为68例，占10.9％，日本报道占2.4％。由此可见，创伤和手术所致的dic并非少见，必须引起临床医师的重视。
病因和发病机制
1．创伤
包括挤压综合征、多发性骨折和重度灼伤等。feles研究了185例创伤和135例烧伤患者，发现25％的创伤和29％的烧伤患者有肺毛细血管微血栓，这种微血栓的发生与创伤的严重程度成正比，并伴临床出血症状和凝血障碍，与血管内凝血相一致。
关于创伤诱发dic的机制，可能与下列因素有关：①大量组织破坏，组织因子(tf)进入血液，激活外源凝血系统；②血管损伤内皮组分暴露，激活内源凝血系统；③脂肪组织分解、破坏，血浆游离脂肪酸增加，促进高凝状态；④创伤伴休克或感染，更易诱发或促进dic。
2．体外循环
dic是体外循环的常见并发症和常见死亡原因之一。stoney分析1419次体外循环患者，其中264例死亡(死亡率18.6％)，死于dic者163例(占死亡率的61.7％)。phillip等报道的200例体外循环病人中，发生明显dic者为9例(4.5％)。国内沈阳军区总医院在2200余例体外循环心内直视手术中未发现有早期dic，但有些并发感染病例发生晚期dic。
关于体外循环引起dic的机制，现认为：①血液在人工心肺机中转动时，红细胞遭到破坏，释放出促凝物质，在机器内形成凝血块，进入人体血循环；②近年研究指出，血小板被破坏后释放出血小板第4因子(pf4)和β-血小板球蛋白(β-tg)等物质，促进血小板栓形成；③输入大量已凝集成颗粒的库血，促发dic。
3．心脏手术
包括紫绀型先天性心脏病、冠状动脉搭桥术和心瓣膜修补术、置换术等。thenacho等报告的55例紫绀型先天性心脏病患者中，5例凝血障碍用肝素治疗，其中4例得以恢复。stachurska等报告38例二尖瓣分离术患者并发dic的凝血障碍。国内已有多例心瓣膜置换术后发生dic的报道。……
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