食管、贲门癌不同术式围手术期动脉血气的动态变化及其与术后心肺并发症的关系
中国肿瘤临床与康复 2000年第2期第7卷 临床研究
作者：张卫民 陈克能 张卫华 师晓天 马金山 周福有 程梅香 田文芳 周芳
单位：张卫民(河南省安阳市肿瘤医院 安阳 455000)；陈克能(北京医科大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院)；张卫华(河南省安阳市肿瘤医院 安阳 455000)；师晓天(河南省安阳市肿瘤医院 安阳 455000)；马金山(河南省安阳市肿瘤医院 安阳 455000)
关键词：食管肿瘤；胃肿瘤；食管胃切除术；动脉血气分析
〔摘要〕 目的 评估食管癌、贲门癌不同术式术后早期动脉血气指标的变化及其与术后心肺并发症的关系。方法 92例食管、贲门癌患者入组研究，于术前1周及术后1～4日行动脉血气分析。结果 全组术后1～4日动脉血氧分压(pao2)均较术前明显降低(p＜0.05)。术前低肺功能者血气指标变化更著(p＜0.05)。主动脉弓上/颈部食管重建术者pao2的降低程度甚于主动脉弓下重建术者(p＜0.05)。保留膈肌功能的右侧剖胸术术后pao2的恢复较快。结论 食管癌、贲门癌各式剖胸手术均可导致术后低氧血症。其可能的原因为va/q失调；其程度与术前肺功能的状况及手术方式有关。术后低氧血症与心肺并发症的发生密切相关。
〔中图分类号〕 r730.56；r735 〔文献标识码〕b
dynamic changes of peri-operative aterial blood gas analysis as for different operation and the relation to the cardio-pulmonary complications in esophageal or gastric cardia cancer
zhang wei-min,chen ke-neng,zhang wei-hua,et al
(anyang oncologic hospital,anyang 455000)
〔abstract〕 objective to evaluate the early change of aterial blood gas indexes following a variety of esophagogastrectomy and the relationship to the cardio-pulmonary complications.methods 92 cases with esophagealorgastric cardia cancer patients were studied.the indexes of aterial blood-gas were tested preoperation and on 1st to 4th day after operation.results the average artery blood oxygen pressure (pao2) after operation was significant lower than that before operation (p＜0.05),especially in the group with pulmonary dysfunction before operation (p＜0.05).the pao2 in the cases with anastomosis above the aortic arch or at neck was obviously lower than those with anastomosis below the aortic arch(p＜0.05).the right thoracotomy preserved diaphragm function was benefit to recover pao2 of patients after operation.conclusions all of the different esophagectomies through open-thoracotomy can result in low blood-oxygen condition,and the potential reason may be the disorder of va/q.the degree of the low pao2 after operation associated with the abnormal pulmonary function before operation and the type of operation.the pulmonary-cardiac complications are closely related to the low blood oxygen condition following operation.
〔key words〕 esophageal neoplasm;gastric cardia neoplasm;esophagogastrectomy;arterial blood-gas analysis
手术是食管、贲门癌首选的治疗手段［1-5］。虽然外科整体水平的提高，已使术后心肺并发症明显减少。但在影响手术成功的众多因素中，心肺并发症的预防与处理历来仍占十分重要的地位。经验证明，术式与心肺并发症的发生有一定关系。为此，本研究就术式对动脉血气的影响及其与术后心肺并发症发生的关系作一探讨。
临床资料
一、研究对象 全组92例，男62例，女30例；年龄35～78岁；术前吸烟者54%(49/92)，术前低肺功能者(fev1＜70%、vc＜80%)27.1%(25/92)。按1987年国际uicc标准：贲门癌22例，食管胸下段癌29例，食管胸中段癌27例，食管胸上段癌14例。tnm分期：t1n0m08例，t2n0m018例，t2n1m019例，t3n1m034例，t4n1m013例。病理诊断：贲门腺癌21例，贲门腺鳞癌1例，食管鳞癌68例，食管腺癌2例。切除范围为食管部分切除或食管-胃部分切除；代食管器官选胃或空肠。其中左侧剖胸主动脉弓下食管重建术24例，主动脉弓上食管重建术40例，颈部食管重建术14例；右侧剖胸三切口颈部食管重建术14例。
二、仪器与方法 1.血气分析仪：avl-995型，瑞士产。2.采血：术前1周及术后1～4日，清晨静卧并停止吸氧30分钟后采股动脉血送检。3.检测指标包括：动脉血氧分压(pao2)、paco2、ph、hco3、sbe及sbc。
三、统计学方法 全组选用均数±标准差表示，检验水准0.05。
结果
一、全组术后pao2均较术前明显降低，以术后第2日最低(p＜0.05)，第3日开始回升；paco2、ph、hco3、sbe及sbc与术前相比无明显差异(p＞0.05)，见表1。
表1 92例食管、贲门癌围术期动脉血气分析的变化±s
项 目pao2
(kpa)
paco2
(kpa)
phhco3
（mmol/l)
sbe
(mmol/l)
sbc
(mmo/l)
术前11.56
±1.998
4.67
±1.04
7.98
±0.09
24.74
±1.23
21.86
±0.77
-2.07
±0.23
术后1d8.47
±1.11*
4.52
±1.01
7.40
±0.08
24.56
±1.21
23.61
±1.01
-1.66
±0.54
术后2d7.79
±1.18*
4.44
±0.98
7.42
±0.96
23.99
±0.66
24.87
±0.87
-1.74
±0.56
术后3d7.98
±1.68*
4.26
±1.21
7.45
±0.078
24.62
±1.34
23.86
±0.79
-1.45
±0.67
术后4d8.47
±1.35*
4.40
±1.02
7.44
±0.067
24.37
±1.01
24.10
±1.03
-1.38
±0.66
*:p＜0.001
二、术后pao2的降低程度依术式有所不同。左侧剖胸弓下食管重建者pao2的降低轻于弓上、颈部食管重建者(p＜0.05)；左、右剖部胸颈部食管重建者术后第1天pao2无差异(p＞0.05)，但右剖胸者pao2恢复较快，见表2。
表2 食管、贲门癌不同术式围术期pao2的比较(kpa，±s)
项 目左剖胸食管重建右剖胸颈部
吻合(n=14)
弓下(n=24)弓上(n=40)颈部(n=14)
术前11.46±2.9311.823±1.8911.41±1.0311.50±0.84
术后1d8.79±1.21*8.559±1.06*8.076±0.77*8.187±1.50*
术后2d8.65±1.10*7.583±1.16*△7.479±1.01*△7.914±0.44*
术后3d9.05±1.31*7.909±1.14*△7.598±1.28*△7.89±0.97*△
术后4d9.01±1.50*8.506±1.08*△7.92±1.69*△8.375±1.21*△▲
注：*：与术前相比p＜0.05；△：与弓下相比p＞0.05；▲：与左侧剖胸相比p＜0.05
三、本组无手术死亡。术后共发生各种并发症15例，占16.3%(15/92)，其中喉返神经 损伤2例，切口感染8例。与低氧血症有关的心肺并发症占5.4%(5/92)，其中室性心动过速2例，房颤1例，室性早搏1例，ⅰ型呼吸衰竭1例(呼吸35～45次/分，pao2＜8kpa)。术前肺功能正常与否术后低氧血症的发生率分别为14%(9/67)，51%(12/25)，两组比较差异显著(p＜0.05)，术前肺功能障碍与术后低氧血症密切相关。术后pao2＜或＞8kpa者心肺并发症的发生率分别为19.4%(4/21)，1.4%(1/71)，有显著差异(p＜0.05)。因此，术后心肺并发症与低氧血症密切相关。
讨论
本研究结果显示，食管、贲门癌各式剖胸手术均可导致术后早期一定程度的低氧血症。分析其可能的原因为：1.术前低肺功能；2.开胸后肺萎陷使肺内分流增加造成通气/灌注比例失调；3.麻醉剂和麻醉性镇疼药对包括膈肌在内的呼吸肌的抑制；4.术后切口疼痛、胸膜腔积气积液、胸胃扩张及胸带包扎过紧使有效通气量下降；5.术前吸烟、慢性支气管炎、麻醉插管对呼吸道粘膜的损伤及术后肺部感染导致术后呼吸道分泌物增加，影响肺通气功能。低氧血症的程度与手术方式有一定的关系，弓下食管重建者pao2降低明显轻于弓上或颈部食管重建者。可能与弓下食管重建术耗时短，对通气或灌注比例影响小；操作局限于腹部及下胸部对心脏、气管刺激小及代食管对术后肺膨胀影响小因素有关。此结果与其他作者的结果相似［6-9］。本组资料尚显示，与左侧剖胸相比，右剖胸三切口由于手术切口较多创伤大，耗时相对较长，pao2在术后近期也同样降低，但低氧血症恢复较前者为快。这是由于该术式完整地保留了膈肌功能，有利于术后正常呼吸、咳嗽排痰及肺功能的恢复。反之，左侧剖胸因不同程度地损害了膈肌的完整性，使患侧肺的通气“泵力”受到不同程度的影响，严重影响术后肺的通气功能，因而恢复较右侧剖胸者为慢。
进一步分析本组资料发现，术后pao2＜或＞8kpa者心肺并发症的发生率分别为19.4%(4/21)，1.4%(1/71)，有显著差异(p＜0.05)。因此术后低氧血症是心肺并发症的重要原因。
综上所述，食管、贲门癌各式开胸术均可导致术后低氧血症，其程度与术前肺功能异常及手术方式有关，保留膈肌功能有助于术后动脉血氧分压的恢复。开胸术后低氧血症是导致术后心肺并发症的主要原因。因此，应强调防止术后低氧血症发生的有效措施：术前重视呼吸功能锻炼；术中操作尽可能轻柔并尽可能缩短术侧肺萎陷时间；术后除常规吸氧外，应加强雾化吸入、疼痛治疗并协助排痰以保持气道通畅，必要时可行气管切开人工通气，及时排除胸内积气积液防止肺组织受压影响通气及换气功能。
作者简介：张卫民(1967-)，男，河南安阳人，学士，主治医师。从事肿瘤胸外科专业。
周福有(河南省安阳市肿瘤医院 安阳 455000)
程梅香(河南省安阳市肿瘤医院 安阳 455000)
田文芳(河南省安阳市肿瘤医院 安阳 455000)
周芳(河南省安阳市肿瘤医院 安阳 455000)
参考文献
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9，陈鸿义，王俊.开胸术后早期肺通气功能的变化.中华胸心血管外科杂志，1993；9：61-62
收稿日期：1999-6-20
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