1.浸润型乳头状腺癌。

2.浸润型滤泡头腺癌。

3.髓样癌。

1.全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术者。

2.已有远处转移者。

3.未分化癌。

1.甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常(+15%以下)，脉率在90次/分以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。具体方法为口服复方碘液(lugol液)，每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次15滴，维持3～5日后手术。近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每6小时1次，每次10～40mg。这样术前用药可缩短准备时间。

2.镇静药物的使用有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。

3.必要的术前检查如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，x线检查气管位置及血钙、磷测定等。

4.基本同次全切除术，无甲亢表现，不必需按甲亢术前准备甲状腺癌切除，手术范围大，出血多，备血，至少1000ml以上。

5.术前必须和患者家属及单位讲情手术的危险性，并发症，术后颈部可有一定畸形，美观影响。术后可能肿瘤复发。

1.体位：将头转向对侧以充分显露颈外侧及后外侧。

2.切口：在颈部领式切口的基础上，经患侧胸锁乳突肌内缘向上，直达乳突下缘，形成⊥形切口。

3.显露：切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。如颈阔肌无肿瘤浸润应予保留。在颈阔肌深面分离皮瓣，内侧可超过气管中线，外侧达斜方肌的前缘，向下可抵锁骨上，向上越过下颌骨下缘约2cm。将皮瓣分别向上、下、前、后翻转，缝合固定在相应部位的皮肤上。

4.分离胸锁乳突肌：沿胸锁乳突肌内侧缘进入，将其向外牵引。如显露不满意时可于胸锁乳突肌下端附着点以上2cm处切断，将其上翻，术毕重新缝合。包裹肌肉的筋膜也应予切除。

5.切除舌骨下诸肌：由颈白线分开两侧舌骨下肌群后，沿锁骨端附着缘将舌骨诸肌切断并向上翻，待以后一并切除。

6.切除患侧甲状腺：切除患侧甲状腺(应包括峡部及对侧相邻甲状腺大部)，保留健侧外后一部分甲状腺以维持生理功能。甲状腺处理可从下极开始，向上翻转，此时应注意勿损伤喉返神经，峡部可于气管前用止血钳贯穿后，分别在两侧切除。健侧甲状腺处理可行部分或大部切除术。

7.处理颈内静脉：颈内静脉的保存与否可按具体病例而定。如颈部淋巴结有广泛转移，为保证根治效果，以同时切除颈内静脉为宜。如转移情况不严重，或对侧颈内静脉已在前次手术中切除，术侧颈内静脉应予以保留。如需切除颈内静脉时，应打开颈动脉鞘，仔细分离颈内静脉，谨防分破造成出血或气栓。在靠近锁骨上缘将颈内静脉结扎切断，近心端应加缝扎[图1-2]。然后提起颈内静脉远心端，向上分离，在颈内静脉走行上有上、中、下三组淋巴结，应一并摘除。将颈内静脉分离至颌下三角区，在颌下腺下缘结扎、切断，注意防止损伤迷走神经及颈动脉。

8.处理颌下三角：颌下三角区，除上极病变已有广泛转移外，一般不做清除。在下颌骨下缘处切断舌骨下诸肌，将舌骨下诸肌、颈内静脉、甲状腺组织一并切除。

9.清除锁骨上淋巴结：清除锁骨上转移的淋巴结及脂肪组织，注意勿损伤臂丛神经。

10.缝合：彻底止血后，放置软胶皮管引流，逐层缝合，包扎伤口。

1.术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因有：①切口内出血，形成血肿，压迫气管;②气管塌陷;③喉头水肿;④双侧喉返神经损伤。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如因切口内出血所致，还可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。发现上述情况时，应立即在病人床旁进行抢救，剪开缝线，敞开切口，除去血肿，如血肿清除后，呼吸困难仍无改善，应立即行气管切开。气管塌陷常因巨大甲状腺肿压迫气管使之变软，当切除腺肿后，气管内失去支持而塌陷，因此术中即应作气管切开术。喉头水肿一旦出现，应采取头高位，充分给氧，如不好转，也应及时行气管切开术。双侧喉返神经损伤会发生两侧声带麻痹而引起严重呼吸困难，需作气管切开。

2.甲状腺危象：病因尚未肯定，危象的发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未能很好控制所致。甲状腺危象多在术后12～36小时内发生，表现为高热，脉快而弱(每分钟在120次以上)，烦躁，谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐，水样泻。如处理不及时或不当，病人常很快死亡。治疗包括以下几种综合措施：

⑴碘剂：口服复方碘化钾溶液3～5ml，紧急时用1%碘化钠5～10ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴。

⑵镇静剂：肌肉注射冬眠ⅱ号半量，每6～8小时1次，利血平1～2mg，或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml静脉点滴。

⑶氢化可的松每日200～400mg，静脉点滴。

⑷降温：应用退热剂、冬眠药物、物理降温等使体温保持在37℃左右。

⑸静脉输入大量葡萄糖溶液。

⑹吸氧，以减轻组织的缺氧。

3.手足抽搐：手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下，血钙浓度下降至8mg%以下，严重者可降至 4mg%～6mg%，使神经肌肉的应激性显著增高，引起手足抽搐。症状多在术后1～3日出现。多数病人症状轻而短暂，只有面部、唇或手足部的针刺感、麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长。症状轻者可口服钙剂，症状严重者可立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或3%氯化钙10～20ml。但仅能起暂时作用，最有效的治疗是口服二氢速变固醇(a、t、10)油剂，有提高血中钙含量的特殊作用，从而降低神经肌肉的应激性。

4.声嘶：主要是手术操作的直接损伤喉返神经所致，如切断、缝扎、挫夹等;少数由于血肿压迫或疤痕组织的牵拉而发生。前者在术中或全麻醒后立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所致声嘶为永久性损伤;挫夹、牵拉或血肿压迫所致声嘶多为暂时性，一般经理疗等 3～6个月可逐渐恢复。

1.流质食物。

2.不要吃辛辣、刺激、油腻的食物，忌烟、忌酒。

3.多喝蘑菇汤、酸奶有好处。

4.病人以清淡为主，海鲜也尽量少吃或不吃。

1.加强术后观察和护理　密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，如体温高、脉搏快，有发生危象趋势，应肌肉注射冬眠ⅱ号。

2.暂禁饮食，静脉内补液，用抗感染药物和蒸气吸入。

3.术后取头高30°斜坡位2～3日(全麻病人清醒后再抬高)，以利呼吸和切口引流。

4.病人床边应备气管切开包，以备万一发生窒息时抢救使用。

5.注意伤口出血，必要打开止血。

6.抗生素治疗。

7.甲状腺全切术，需用甲状腺素片口服替代甲状腺功能，保持维持剂量。

8.甲状腺癌改良根治术后，主张局部放疗，癌变患者，术后长期服用甲状腺素片。40-60mg，2次每日。

9.根据引流管量决定拔出时间，一般48-72小时拔出，胸腔闭式引流管一般72小时拔除。

10.7天拆线。

1.凡被癌肿侵及的颈前肌群、胸锁乳突肌等均应切除，但未被癌肿侵及的胸锁乳突肌应尽量保留。

2.切除甲状腺时应注意勿损伤喉返神经。

3.气管旁、颈内静脉旁、颌下及锁骨上窝等癌肿转移的淋巴结应切除干净。

4.如颈内静脉需要切除，在分离颈内静脉时应仔细，以防分破，造成出血或气栓，同时应注意防止损伤迷走神经及膈神经。

5.在分离锁骨上转移淋巴结时应注意勿损伤臂丛神经。

6.仔细止血，对较大血管要常规结扎加缝扎。