肌瓣和大网膜填塞术

通过转移带血管蒂的胸壁肌瓣和(或)大网膜进入胸腔,填充感染的胸膜间隙,治疗伴有或不伴有支气管胸膜瘘的脓胸,不但减轻了患者因胸廓成形手术带来的术后畸形,而且可以一期完成手术。肌瓣和大网膜填塞术可以单独用来治疗慢性脓胸,也可以与胸廓成形术和胸膜剥脱术联合应用。

经常用以填塞脓腔的是背阔肌、前锯肌、胸大肌、大网膜和腹直肌。正常成年人全肺切除术后用胸壁肌肉填充整个胸腔,根据手术和尸体材料测量各肌瓣的大小,背阔肌充分游离后可充填单侧胸腔的30%~40%,前锯肌10%~15%,胸大肌20%~30%,胸小肌0~2%,大网膜5%~15%和腹直肌5%~15%。背阔肌的血液供应主要来自胸背动脉,胸大肌来自胸肩峰动脉和乳房内动脉的肋间动脉分支,腹直肌由腹壁上动脉供血。用来填充脓腔的肌肉,必须保护好血管蒂。大网膜可用来包盖并发有支气管胸膜瘘的支气管残端。术后48h,盖在支气管残端的大网膜即有新生血管形成,用大网膜堵塞支气管胸膜瘘易获得成功。大网膜可经皮下隧道或经膈肌的腹侧造孔进入胸腔。解剖分离大网膜时要特别注意预防腹腔感染、胃扭转、胃穿孔、膈疝和大网膜血管蒂因受挤压、扭曲引起坏死等并发症。除非有难处理的支气管胸膜瘘或单用胸壁肌肉难以填满的残腔,一般不动用大网膜。

  • 就诊科室:普外科
  • 手术方式:开刀
  • 手术部位:腹部
  • 手术次数:1次
  • 麻醉方式:全身麻醉
  • 手术时长:1-3小时/次
  • 住院治疗:需要
  • 恢复时间:1个月
参考价格:医院级别不同,收费不同,一般三甲医院收费为1000-10000元
治疗疾病:
慢性脓胸
适应症

肌瓣和大网膜填塞术适用于:

与胸廓成形术的手术适应证相似,更适于治疗手术后伴有支气管胸膜瘘和全肺切除术后的慢性脓胸。用于治疗术后脓胸时,良性疾病术后需3个月,恶性疾病手术后需6~12个月,证明全身无转移,局部无复发之后方可进行手术。

术前准备

1、加强营养,纠正贫血和低蛋白血症。

2、已做过胸腔引流的慢性脓胸,如果患者仍有发热、食欲不振等中毒症状,应改善引流或做开窗引流,待症状控制后再行手术治疗。

3、术前应检查心、肺功能,做脓液培养及药敏,对结核性脓胸合并感染者,术前选用有效抗结核药物和广谱抗生素,抗结核治疗需2~4周,使血沉接近正常。

4、根据脓腔造影、CT扫描和MRI检查的结果,判断脓腔的大小及部位,认真设计填充脓腔所需肌瓣。

手术步骤

1、手术后脓胸患者,可由原切口进胸。进胸后清除不健康的肉芽组织,然后用温盐水湿敷,电凝止血。

2、用前锯肌和背阔肌填充脓腔。如果左下叶切除后脓胸伴有支气管胸膜瘘,应仔细分离并重新修剪支气管瘘口的残端,使之呈现出新鲜创面,然后重新缝合,并用带蒂的肋间肌瓣覆盖,再用前锯肌和背阔肌充填脓腔。

3、显示右肺上叶切除术后并发支气管胸膜瘘和脓胸。从腋窝前面进胸,在保留胸大肌血液供应的前提下,充分解剖分离胸大肌,并从胸大肌的起点离断胸大肌,切除第1肋和第2肋长7cm,将胸大肌全部转移到胸腔内,封闭右上叶支气管残端漏口和填满右上胸部的脓腔。在用胸大肌充填脓腔之前,脓腔彻底清创和修剪缝补支气管残端瘘口是必不可少的。

4、右肺上叶切除术后并发支气管胸膜瘘,也可取后外侧切口,充分解剖分离前锯肌和背阔肌。因为前锯肌和背阔肌的血液供应都来自胸背动脉,但由于开胸手术经常采用后外侧切口而将背阔肌切断,因此影响了背阔肌瓣的使用,但对前锯肌影响较小。为了防止对肌瓣血管蒂的挤压、扭曲,切除第2肋骨7cm一段作为肌瓣进胸的入口。

5、脓腔彻底清创,支气管残端修剪缝合后,将转移入胸的前锯肌瓣封闭盖住支气管残端,背阔肌也可同时入胸充填脓腔。

6、需要大网膜入胸填充脓腔和封闭支气管残端时,应更换手术衣和手套,重新消毒腹部皮肤,然后才可开腹解剖游离大网膜。也可由胸腹两组手术人员来完成。显示大网膜由左侧膈肌腹侧造口入胸;包盖住支气管残端,并用3-0尼龙线将大网膜固定在支气管残端。

7、显示全肺切除术后脓胸,胸大肌、背阔肌、前锯肌和腹直肌进胸腔的入口和充填的位置。

8、局限性脓腔的脓腔小,切除脓腔外面的肋骨和增厚的壁层胸膜后,刮去肉芽组织,彻底清创止血后,用脓腔附近的前锯肌、背阔肌和骶棘肌等肌肉填充,然后加压包扎。

注意事项

1、后外侧切口开胸手术后的患者,因背阔肌已被切断,切口远端的背阔肌血液供应已不是原来的胸背动脉分支,不能分离整块背阔肌用作充填肌瓣。同样,肋缘下斜切口开腹手术后的患者,腹直肌已被切断,切口下面的肌肉已不由腹壁上动脉供血、不能用作翻转肌瓣来充填下胸部脓腔。

2、胸壁肌肉向胸腔内转移的径路应根据肌肉血供来确定,必须保证血管蒂绝对无张力,不受挤压,无扭曲。通过胸壁时常须切除1~2根7cm长的一段肋骨,以使肌瓣进入胸腔。

3、脓腔填充之前必须做彻底清创、止血,尽量少用不吸收的丝线作结扎,不用粗丝线做结扎缝扎,脓腔中不留异物或少留异物。肌瓣填充要填满脓腔,并用可吸收缝线将肌瓣固定在适当位置上。如果肌瓣不能填满脓腔,可切除第5肋骨以下多根肋骨,切除的部位一般以腋中线为中心,切除长度7.5~10cm。胸壁下陷,胸腔缩小,对患者的外观影响较小。

4、胸腔和脓腔放引流管接负压吸引装置,术后持续负压吸引7~10d,保证充分引流,不存积血,不留死腔。

5、应用有效的抗生素预防感染。

手术方式分类