一侧肾结核对侧肾积对侧肾积水,在20世纪50年代首先由吴阶平提出,以后又经他人补充,使其发病机制以及手术治疗原则和方法得以完善。此种后期并发症约占肾结核病人的16%。阐明此理论后,以往一些晚期病人获得了积极治疗。一侧肾结核对侧肾、输尿管积水可由以下几种病理改变所引起:
1、输尿管口狭窄 严重的结核性膀胱炎溃疡愈合、瘢痕化而致壁内段狭窄。
2、输尿管下段狭窄 由于结核菌尿不断向对侧输尿管反流,或经管鞘间的淋巴浸润,使输尿管下段形成结核性狭窄。此狭窄段一般都在末端5cm以内。
3、结核性挛缩膀胱的内压经常处于高压状态,致使对侧输尿管口扩张-反流,形成反流性肾、输尿管积水。
4、输尿管末端狭窄及关闭不全 在形成输尿管末端瘢痕性狭窄的同时,也破坏了壁内段的生理性关闭功能,成为此型肾、输尿管积水的共同病因。
1、病变为结核静止期的瘢痕性狭窄,长度不超过5cm。
2、膀胱壁内段或开口部狭窄,经膀胱内切开、扩张,支架管引流等处理无效者。
1、切口
下段狭窄部以髂部腹膜外径路斜切口(即Gibson切口)或下腹部腹直肌旁切口,均可得到良好的暴露。此处以下腹部斜切口腹膜外径路描述。切口始自距髂嵴内上3cm处,向下斜行与腹股沟韧带平行直达耻骨联合处。
2、切开腹壁
顺切口方向依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌,在腹横筋膜上作一小切口,即可见腹膜外脂肪。
3、显露输尿管
用手指向上下推开腹膜使与腹横筋膜分离,然后扩大腹内斜肌、腹横肌切口使与切口等长。此时用纱布将腹膜向上推开,即可见髂血管。在腹膜后与髂血管之间根据其走行方向、外观及蠕动情况可找到扩张的输尿管,用纱布带提起输尿管。
4、切除病变输尿管
切除一段纤维化狭窄的输尿管,使能再与膀胱吻合。如使吻合部没有张力,则最多只能切除狭窄段4~5cm,倘若切除段输尿管稍长了一些,则需要将肾脏、输尿管游离,并向下牵引,或将膀胱顶部向上牵引、固定。
5、输尿管膀胱再吻合
输尿管和膀胱的吻合多采用粘膜对粘膜的术式,第1层吻合用4-0可吸收线,外翻间断褥式缝合,以免再度狭窄,第2层以丝线间断缝合壁层,完成后壁吻合后,置入输尿管支架管,经尿道引出,然后吻合前壁。手术部置橡皮管引流,缝合腹壁切口。
1、输尿管支架管于术后2周拔除。
2、橡皮引流管于术后3~5d拔除。
3、应用抗生素。