主动脉瓣置换术适用于：

1.主动脉瓣关闭不全的病人出现心悸、气急、胸痛等症状，脉压增宽超过收缩压的1/2以上，且有典型的泼水音、水冲脉等。胸片显示左室扩大，心电图显示左室肥厚劳损，应进行手术。

2.主动脉瓣关闭不全与狭窄并存的病人，当左心室舒张末期压力>12mmHg时，应及时手术。

3.由于感染性心内膜炎产生的急性主动脉瓣关闭不全，应在感染控制，心功能改善与稳定后，施行手术。但如反复出现动脉栓塞，超声心动图检查有赘生物者，也应尽早手术。

4.闭合性胸外伤引起的急性主动脉瓣关闭不全，因正常左心室不能承受陡然增加的容量负荷，短期内即可发生心力衰竭。因此，应争取短期内手术。

5.主动脉瓣关闭不全的病人，临床症状轻微，但在系统随访过程中，心脏进行性扩大，左室核素造影，心脏彩色多普勒测定心功能进行性下降，也应进行手术。

6.在无症状的病人中，当心胸比例超过55%，超声心动图检查显示左室收缩末期直径>55mm或舒张末直径>75mm，应施行手术;当左室收缩末期直径等于50mm或EF<40%和平均环行纤维缩短率<0.6/s时，亦应手术。

7.主动脉瓣狭窄。

1.当反复发生心力衰竭，主动脉瓣区反流性杂音减弱，脉压不增宽，心电图电轴明显左移(-30°)，同时出现前外侧壁心肌梗死时，施行手术危险性极高，手术应慎重考虑。

2.心功能Ⅳ级，X线显示左心室极度扩大，超声心动图显示左室收缩末期直径>6.0cm，左室短轴缩短率<25%,表明心肌功能已达不可逆的程度，则预示手术效果不良。应列为相对禁忌证。

除按一般心内直视手术准备外，应认真分析病史，进行全面的检查，超过40岁以上的病人，除常规的心脏超声检查外，应选择性的进行主动脉逆行造影，左室造影及冠状动脉造影，详细了解左心功能，主动脉瓣病变的情况，以及是否有冠状动脉病变并存，以设计手术方案。吸烟者至少术前戒烟10～14d。心肌抑制药物术前3d应停用，抗心律失常药及冠状动脉扩张药可一直用到术前当日。

1.切口及建立体外循环。

2.主动脉切口：体外循环运转后，体温降到30℃时，阻断升主动脉，灌入冷心停搏液，同时进行心表降温。心停搏后作主动脉横或斜切口，切口下端距右冠状动脉开口约1～1.5cm。观察左右冠状动脉开口位置，确认主动脉瓣病变确需换瓣。

3.缝牵引线：在主动脉瓣三个交界处各缝一牵引线。

4.切除瓣膜：先分别切除三个瓣叶，边缘留2mm，然后清除瓣环上的钙化组织，用测瓣器测量瓣环以确定人工瓣膜号码。

5.缝合：用2-0带支持垫双头针的尼龙缝线，从上向下间断褥式缝合，缝过瓣环后立即缝在人工心瓣的缝合圈上，注意缝线在瓣环和人工心瓣的缝合圈上要分布均匀而且相称，针距一般为2mm。

6.着床：将所有缝线理好拉直，将人工瓣推入瓣环之下，确认着床到位，而且证明人工瓣没有阻塞左、右冠状动脉开口后一一打结。最后再一次检查，确定左右冠状动脉开口通畅。

7.冲洗：彻底冲洗人工瓣上下的主动脉和左室，向主动脉和左室内灌满生理盐水。

8.缝合切口：用4-0或5-0缝线连续缝合主动脉切口两道，最后一针收紧前应进行排气。

9.排气与复苏：左心及升主动脉排气后，开放升主动脉阻断钳。此时应注意保持左心引流通畅，避免左心膨胀。如不自动复跳，可用电击去颤复苏。

10.辅助循环与停机：复苏后，使心脏处于无负荷跳动一段时间，然后开放上、下腔静脉阻断带，进入并行循环。辅助循环一段时间后，如符合停机条件，应及时停机。

主动脉瓣关闭不全手术后的重要并发症包括：

1.室性心律失常：左心室严重肥厚劳损者，心肌增厚可超过正常的2～3倍。由于心肌的病理改变，特别是术中心肌发生缺血缺氧性损害与心肌水肿，术后早期可突然出现多发性室性早搏，并且短时内可转为室性心动过速或室颤，引起阵发性昏厥，偶尔并可连续多次出现。紧急处理的措施是快速静脉推注利多卡因，并持续静脉滴注，如果无效，应行电击复律。这种情况与电解质紊乱、低钾或低镁所致的心律失常不同，在治疗上较为困难，并有反复发生的倾向。也可立即应用主动脉内气囊反搏泵，增加心肌灌注血流，使心肌做功降低，心律紊乱常可以得到有效的控制。

2.急性肾功能衰竭：严重主动脉瓣关闭不全的病人，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿内可出现管型菌和蛋白，尿素氮增高。术中如灌注压低可出现少尿，甚至无尿。术后早期肾血管对缺氧的耐受性较差，特别出现低心排出量综合征时，肾血管收缩，尿量减少。有的病人虽然心肺功能稳定，但停止机械辅助呼吸之后，即使血压与动脉氧分分压正常，但首先出现的是少尿，甚至静脉注射速尿，效果也不显著。如重新辅助呼吸充分给氧，尿量即可显著增多。如果这种继发的影响使肾血管缺血缺氧时间过长，可发生急性肾功能衰竭。

1.血容量补充：术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内要保持适当的液体负平衡。

2.心律紊乱及低钾的处理：术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾，详见体外循环术后处理。

3.血管扩张剂及正性药物的应用：换瓣病人多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。

4.人工呼吸：常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般病人使用6～12小时;重症病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。

5.抗凝治疗：使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后24～48小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起作用这段潜伏期的需要。华法令首次剂量为5～10mg，肝素为1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来决定剂量。要求维持凝血酶原时间在正常的1.5～2.0倍左右。但在术后24～48小时阶段给华法令时应注意是否有引流液增加或浓度改变。也有人主张术后48小时之后才开始给抗凝药。

1.心肌保护：主动脉瓣关闭不全的病人，其突出的病理生理改变是左心室离心性肥厚劳损，心肌纤维伸长，心肌功能损害严重，因此，术中良好的心肌保护是手术成功的关键。但由于主动脉瓣反流，经主动脉根部注射心脏停搏液的方法，因反流入左心室，致使冠状动脉灌注不良，如切开升主动脉经左、右冠状动脉开口插管直接灌注，有时因心脏没有停搏，不但插管困难，而且心肌缺血缺氧的时间延长。可以采用综合的措施：体外循环转流开始后，即进行全身降温，并做左心减压，减轻心脏容量负荷，待鼻咽温达31～32℃时，阻断腔静脉束带，然后阻断升主动脉，仍由主动脉根部注射首量心脏停搏液1000～1200ml，术者间歇握紧心脏以减少反流，一般心脏即可逐步停跳，如停跳不完全，这时再切开升主动脉，进行左、右冠状动脉开口插管灌注，以后，严格按照每间歇20min灌注1次。对主动脉手术，近年来主张采用冠状静脉窦插管逆行灌注，这样不仅可使心肌获得良好的保护，而且不影响手术操作，缩短了冠状动脉缺血的时间。但心肌保护液的用量也应适当增加。

2.缝合瓣环的要点：主动脉瓣关闭不全的病人，通常瓣环扩大而且脆弱，瓣叶变薄，特别是细菌性心内膜炎，瓣叶破坏。必须采用带垫片间断褥式缝合，进针必须牢靠，针距必须均匀。打结时应该适度，避免组织撕裂引起瓣周漏。如因夹层动脉瘤或Marfan综合征引起的关闭不全，应用带瓣管道或同种主动脉做Bentall手术。

3.心内膜炎感染病灶的清除：细菌性心内膜炎侵犯主动脉瓣较二尖瓣多见，而且是引起后天性主动脉瓣关闭不全的主要原因。

4.主动脉瓣环扩张的处理：在主动脉根部过度扩大，主动脉瓣叶质量尚好。可行主动脉壁及无冠瓣叶的V形切除，切除后两创缘用5-0聚丙烯线连续缝合以缩小主动脉环。