经乙状窦后进路听神经瘤切除术适用于肿物主体在脑桥小脑三角池的各种病例，包括听功能和面神经功能较好或已丧失的病例在内。因为手术进路远离中、内耳结构，有利于保存听力。

1.详细了解病史，复习听功能、前庭功能、面神经功能检查资料及影像检查照片，力求定性定量定位诊断无误。

2.术前1d备皮及使用预防感染药抗生素。

3.术前晚灌肠，睡前内服镇静药。

4.手术晨禁水、禁食。

5.术前半小时予硫酸阿托品0.5mg皮下注射。

6.要特别注意颅内压偏高病例，术前要使用脱水剂或行脑室穿刺，留置减压管，以确保术中安全。

1.消毒

常规用2.5%碘酊和75%乙醇消毒头皮及耳周、面颊、颈枕部皮肤。按要求包头、铺无菌手术单，并将其固定在术野周围皮肤上。

2.切口

做耳后发际内佬吻锌冢上起耳廓附着线上方，向后4～5cm，折向下延伸至乳突尖后方约2cm处，止于乳突尖平面以下1～2cm处。深至骨面，将皮肤与软组织同时由颅骨面上分离、翻向前方。

3.颅骨开窗

以颞线延长线为上界，以颞骨顶切迹与乳突尖的连线为前界，在顶、枕、颞交接处切除约3cm×4cm大的骨块，显露出颅后窝侧方的硬脑膜，其上部可见横窦，前方可及乙状窦的后边缘。此骨块的前部属颞骨，较厚，可遇到乳突导血管，内可有与乳突、鼓窦相通的气房，必须严密封闭之，以减少出血和避免脑脊液耳鼻漏。

4.切开硬脑膜，显露脑桥小脑三角池

在快速输入20%甘露醇250ml半小时后，可采用弧形切口或放射形切口切开脑膜，均应与横窦和乙状窦保持2mm以上的距离，避免致伤出血。将硬脑膜瓣用丝线缝住并牵开，即可见到小脑半球的前外侧面，其沟回清晰，质细腻，黄红色，表面软脑膜血管丰富，常常扩张明显。由后向前方放入脑压板，将小脑半球轻轻推向后内方，在脑棉的保护下，吸出部分脑脊液，脑桥小脑三角池即可显露。其前方为颞骨岩部的后面，上方为小脑幕，下方为颅后窝底。瘤体居中而紧靠岩部后骨面，若肿物较小，即可在其前上方深处看到岩静脉和三叉神经，在前下方靠颅底处看到第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经。

5.分离和切除肿瘤

瘤体表面有被膜，分布有前后走行的血管。其色泽因肿瘤结构分型不同有明显差异。Atoni Ⅰ型常呈灰白色，内中略泛粉红，血管比较丰富;Atoni Ⅱ型常呈深黄色，极似皮下脂肪组织，有时呈现不同色泽交错。用脑压板将小脑半球轻轻推开后，放入脑棉将瘤体分隔起来，以免损伤。

若瘤体较小，可直接分离其周围的软脑膜，用双极电凝镊切断与其相连的血管，看清其中枢侧并剪断之，再向前方将内耳道内的蒂部显露并切除。

肿物大多数由内耳道长出，为彻底切除，应由内向外切除内耳道的后壁。方法是先切开内耳道后壁的骨衣，向上下分离，露出骨面，然后用长切削钻头磨除骨质，直至显现粉红色，换用钻石钻头继续磨切至露出瘤体上、下、外界为止。

用小神经钩和剥离子交替分离瘤体与周围组织。此时，要特别注意面神经常位于前上方被挤压在瘤体与骨壁之间，有时扁平而纤细，易受牵拉而致伤，当得知监视器上的异常反应，应立即暂停并调整操作方法。

由内耳道底部分离并切断瘤体与前庭或蜗神经的联系，即可将肿块轻轻提起，取出。

若肿瘤体积较大，其上方可与小脑幕相接触，并向小脑幕切迹处延伸，其下方与颅后窝底靠近，各脑神经及血管均不能窥视。此时，应先电凝其被膜上的血管，切开被膜，用吸引切割、超声吸引器或组织钳(取瘤钳)行肿瘤囊内切除，直至囊内空虚，瘤体张力缩小，然后由上向下或由下向上将肿块囊膜与周围组织(软脑膜、血管、神经组织、小脑)分离、电凝肿瘤表面的滋养血管，最后分离脑干侧，即可将肿瘤全部切除。

分离较大的瘤体时，除注意面神经和岩静脉外，要注意脑干外侧面的保护。前下小脑动脉常纡曲成袢，贴附在瘤体后内侧面，有时可见小动脉分支进入瘤体，须先电凝止血后再切断。

瘤体全部切除后，在术腔内可以清楚看到下列组织结构：颞骨岩部，颅底，小脑幕，第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，前下小脑动脉，岩静脉及中线侧的桥延脑侧面。

6.缝合皮肤、关闭术腔

在彻底冲洗，确认术腔内无异物、无活动性出血后，用无菌生理盐水或平衡液充满术腔。硬脑膜沿切口线对位缝合，用筋膜组织覆盖缝合切口。复查颞骨鳞部及乳突侧的骨创边缘有无开放的气房，并密封，然后将骨板复位。将耳后皮瓣复位，切口线对位缝合。一般不放引流，耳后区用厚纱垫加压包扎。

此术式对小脑组织推移较多，术中数小时的挤压可引起不同程度的水肿反应。术后除按其他术式要求观察护理和治疗外，尤应注意术后高颅压反应的预防。

1.术后按病重或病危处理，有条件时应在监护室内停留48～72h。

2.保留脑室引流管3～5d，至颅压正常，引流液清亮时拔除并封闭引流孔。

3.地塞米松5～10g，静滴，1/d，2～3d。

4.20%甘露醇250ml静脉快速滴入，1/6～8h，2～3d。

1.颅骨开窗定位要准确，防止偏高损伤横窦。钻孔及分离切除骨板时要紧靠骨面防止过深，在横窦和乙状窦投影线附近操作尤要注意。取下的骨板要放在抗生素液中保存，以备手术结束时复位。

2.保护侧窦，重点在开骨窗和切硬脑膜时。有时乳突导血管较粗大，在靠近乙状窦处撕断可引起明显出血，此时宜将该孔严密填塞，彻底止血。

3.分离推移小脑组织，应在颅内压有下降时进行。用力要轻柔，动作徐缓而稳定，并及时放脑棉保护。勿损伤其表面的软脑膜及血管，勿损伤小脑组织。本术式一般不应切除小脑组织。只在肿物特大，颅压不能控制，小脑组织外翻时，才可用吸引器小心做部分吸除。

4.妥善处理岩静脉是防止术中和术后较大量出血的要点。岩静脉汇入岩上窦的部位正好是巨大瘤体与小脑幕和岩部后上接触处，容易因推动肿物而将其在汇入口部撕开，如此处出血，量大而难止，电凝不济，银夹难用，不能用力压迫和填塞，常使手术陷入极大困难，甚至危及病人生命。如确认难于保存此血管之完整，可有计划地电凝或用银夹后切断，可免不测。

5.脑神经和小脑前下、后下动脉、岩静脉的保护在此术式中比其他术式更为重要。在经后面开放内耳道时，应在显微镜下小心进行，严防钻头卷动周围组织或保护用的脑棉，造成不应有的损伤。电钻的稳定性也是保证安全的重要条件之一。

6.因开乙状窦后骨窗而暴露的乳突气房，在关闭术腔前以切口处肌肉或骨蜡填塞封闭，以免术后发生脑脊液耳漏。