乳突根治术适用于：

1.胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性化脓性中耳乳突炎骨质破坏已无重建听力条件，如合并感音神经性聋、咽鼓管功能无法恢复者。

2.胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、岩锥炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹等，不适宜施行听力重建术者。

3.结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者。

4.中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉球体瘤、面神经纤维瘤、中耳癌。

1.慢性化脓性中耳炎单纯型。

2.变应性中耳炎。

3.分泌性中耳炎。

4.急性化脓性中耳炎。

5.无骨质破坏或死骨的中耳乳突结核

1.静滴抗生素，以控制感染。根据病人全身情况予以输液等对症处理。

2.剃去术侧耳周5cm区域的毛发，女病人应将头发结辫、梳向对侧。清洁及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮肤。

3.术前清除外耳道分泌物，并将分泌物行细菌培养及药敏试验。

4.术前半小时口服异戊巴比妥纳0.1～0.2g或苯巴比妥0.06～0.09g。全麻者按全麻常规准备及用药。

5.术前仔细阅读X线或CT片，了解乳突气化程度、骨质破坏情况及乙状窦位置等。

1.切口 一般常用耳内切口，如乳突气房炎症或骨质破坏范围广泛，亦可行耳后切口(见“单纯乳突切开术”)。耳内切口包括两个切口。第一切口在外耳道的切口位置通常有两种：一种是在外耳道内，即在外耳道骨部与软骨部交界，于切口下端外耳道底6点处向外延长约0.5cm，但不切透软骨，这种切口又称Shambaugh耳内切口。另一种切口是在外耳道口，弧形切开皮肤和皮下组织，深达骨性耳道口或乳突皮质骨膜面。第二切口是从外耳道12点，即第一切口起始点向上在耳轮脚与耳屏间切出外耳道，再沿耳轮脚前约3mm，向上延长1.5～2.0mm，逐层切开皮肤及软组织，直达骨膜，注意勿切至颞肌筋膜，以减少切口出血。Lempert设计的切口为于耳甲腔作第三切口，切除一条新月形的皮肤及软骨，其目的是扩大外耳道口，防止发生耳道口狭窄。但目前大多仅切除条状软骨，保留皮瓣，于皮下瓣中部做一横切口，将皮瓣翻入耳甲腔后面缝合固定，亦即外耳道口成形术。

2.分离骨膜，暴露乳突皮质及外耳道上、后骨壁 用稍宽厚的骨衣剥离器自切口充分分离乳突骨膜，暴露乳突骨皮质，上至颞线、颧弓后根，下至乳突尖，前至骨性外耳道后壁，后距后壁2cm左右，显露乳突表面标志，同“单纯乳突切开术”。

3.去除骨质，进入鼓窦及上鼓室 进入鼓窦通常有三种进路，可根据术前乳突X线摄片或CT所示乳突气化、硬化程度、乳突骨质破坏范围、乙状窦是否前置、颅中窝脑膜是否低位等改变、耳镜检查有无松弛部穿孔、上鼓室骨质缺损、外耳道后上壁塌陷以及手术者的技术、设备条件来选用其一。

鼓窦进路(外耳道上棘后方进路)是一种常规方法。详细操作步骤见“单纯乳突切开术”。

然后在细弯探针探查下，扩大鼓窦入口，经鼓窦入口磨凿除上鼓室外壁骨质或自外耳道上壁，除去上鼓室外侧壁进入上鼓室。

鼓窦、上鼓室暴露后，可见砧骨体及位于砧骨窝的砧骨短脚、砧骨短脚后上方的外半规管隆凸、锤骨头、面神经水平部，手术的早期暴露并认清这些标志，可在以后处理骨桥时避免损伤这些结构。本进路适于乳突气化较好、胆脂瘤较大、骨质破坏范围广泛的病例。硬化型乳突、乙状窦前置、脑膜低位者，则操作可有困难，且易损伤乙状窦壁及脑膜。

上鼓室进路又称由内向外法，已成为广泛应用的一种进路方法。常用耳道内切口，将已分离的外耳道皮瓣及残余鼓膜轻推向外耳道前下方，暴露上鼓室外侧壁及其下方露出的白色鳞屑状物、残余的锤、砧骨，随时用弯钩形细探针紧靠鼓切迹下方探入上鼓室，以了解其深、宽度的范围，以小切削钻或磨光钻(或小圆凿)自鼓切迹缘逐步向上、向前、向后、由内向外磨(凿)除上鼓室外侧骨壁，使上鼓室完全开放。

在探针探查下，经鼓窦入口，磨(凿)除鼓窦外侧乳突皮质及气房，完全敝开鼓窦后，可见砧骨短脚、砧骨窝、外半规管隆凸。

然后根据病变范围，除去乳突气房病灶。本进路适用于胆脂瘤型中耳炎、局限于上鼓室的骨疡型中耳炎，也适用于慢性化脓性中耳乳突炎的硬化型乳突、乙状窦前置、脑膜低位的病例。本术式一开始就去骨桥，遵循上鼓室、鼓窦入口、鼓窦的进路，寻找鼓窦不会困难，如鼓膜松弛部穿孔、上鼓室骨质缺损，则操作容易得多。只要进入鼓窦，以后手术操作就可较安全地进行，且可根据病变程度决定手术范围;缺点是自上鼓室进路视野较小且深，初学者不易掌握，且邻近有面神经水平部及屈曲部、外半规管、镫骨、砧骨等结构，如操作不慎，可造成上述结构的损伤。

皮质下外耳道进路：在外耳道后上棘的内方约5mm，即外耳道后壁和上壁的交角，由此向内后进入，一般不超过3～4mm，即可进入鼓窦。用弯钩形探针探查鼓窦上、下、外边界，除去鼓窦外侧乳突骨皮质及气房，向外下方逐步扩大鼓窦入口，以下手术步骤同鼓窦进路。此法适用于硬化型乳突、鼓窦扩大、有胆脂瘤者。

4.清除乳突气房及胆脂瘤等病变 彻底、有步骤地清除乳突气房病变，手术步骤见“单纯乳突切开术”。乳突根治术主要是根治乳突胆脂瘤及其所致骨质侵蚀的病变。将胆脂瘤腔洞上的悬骨取除，充分暴露胆脂瘤的范围，胆脂瘤表现为白色、光滑、纤薄的囊膜，囊外以厚薄不一的结缔组织与邻近骨壁或组织紧密相连。

囊膜破后溢出奇臭、豆腐渣样内容物，可用吸引器吸除或用大刮匙刮取，用剥离子自乳突后、下方向鼓窦方向沿骨面剥离，胆脂瘤膜底及周围骨质可因骨炎而致松软，易出血，与硬似象牙的硬化型骨质明显不同，应磨或刮除至呈白色坚硬骨质。

胆脂瘤型中耳炎因长期炎症，乳突多为硬化型，清除胆脂瘤后的骨腔多平滑，无延伸气房，但部分气化型乳突胆脂瘤上皮可广泛延伸至周围气房，均应追踪至末端并彻底清除。在下列部位，剥离胆脂瘤上皮时要特别小心，并考虑保留：半规管瘘管上覆盖的胆脂瘤上皮一般不予剥除，以免造成迷路感染及更大的损伤，若不慎去除，切忌在瘘管口上吸引，应即刻在瘘管口上覆盖一薄层颞肌筋膜;对牢固地粘连在暴露的乙状窦、脑膜及面神经上的胆脂瘤上皮，可予保留，以免损伤这些重要的结构;覆盖在镫骨足板上的胆脂瘤上皮可在第一期手术时保留，待第二期手术时再考虑清除。清除后的乳突腔，应是“轮廓化”，可看到乙状窦骨壁、Trautmann三角、窦脑膜角(sinodural angle)、外半规管隆凸、鼓窦入口、砧骨短脚、二腹肌嵴等标志。

5.修薄及断骨桥 乳突及鼓窦胆脂瘤等病变清除后，即可看到鼓窦入口、上鼓室与中鼓室间横跨鼓切迹的骨桥或鼓窦入口与上鼓室间的骨桥，用切削钻或磨光钻(骨凿、细头咬骨钳)将外耳道后壁、上壁骨质削薄、咬低，形成一横跨鼓切迹或鼓窦入口的骨桥。

若系上鼓室进路者，手术开始时就已除去骨桥。用钻石钻或磨光钻(小平凿、细头咬骨钳)磨 (凿或咬除)断骨桥。由于骨桥内侧面有面神经骨管及外半规管，操作要特别细心，电钻或凿子均应把稳，避免滑脱及凿深，也可在骨桥下置入面神经保护器或细小棉条，面神经屈曲部骨管位于砧骨短脚前下的深面，因此位置正常的砧骨短脚亦可起一定的保护作用。

先去除拱柱骨桥的前半部(即位于上鼓室的顶部)，然后小心逐步去除骨桥的后半部及后拱柱或鼓窦入口的外下壁突出的悬骨(又称“鹰嘴”)，此步骤可与去除外耳道后骨壁、削低面神经嵴时一道进行。

6.削低外耳道后骨壁及面神经嵴 切除外耳道后骨壁、削低面神经嵴，使乳突腔、鼓窦、鼓室与外耳道间形成一大空腔，通畅引流，便于换药及观察，这是乳突根治术的重要步骤，也是手术操作最易发生问题的部位。由于操作不慎易损伤面神经及外半规管，一些手术者不敢削低面神经嵴，形成一较高的“门坎”，影响手术疗效。因此，要认清解剖标志，先找到外半规管隆凸及砧骨短脚或砧骨窝，面神经屈曲部、垂直段的上端位于其前下方，面神经垂直段下部的解剖标志是外耳道后下壁的鼓乳缝和乳突尖的二腹肌嵴。因此，要牢记面神经嵴的内侧段不能低于外半规管及砧骨窝，外耳道后壁外端可削至与外耳道下壁平行。如乳突腔延伸至乳突尖，也可将外耳道下壁外端去除一部分，使后壁皮瓣可以平铺入乳突腔。通常先将砧骨取出，砧骨多为肉芽或胆脂瘤包绕，砧骨长脚缺损，极易以钩针松动钳取。在手术显微镜下，用钻石钻头或磨光钻，仔细地慢慢削低面神经嵴，包括内侧段“鹰嘴”及后拱柱。

要随时冲水，防止电钻产生的过热损伤面神经;也可用平骨凿，细心地一层层凿除。操作须与面神经行走方向平行。面神经管外侧骨壁常有一小动脉平行走行，如削低骨壁时，骨质较易出血，表明已接近面神经管，不应再继续磨(凿)削。有时可看到磨薄骨壳下呈粉红色的面神经，如无必要不宜暴露面神经，以免发生面瘫。

7.清除鼓室病变组织 除去前拱柱骨质，清除上鼓室前隐窝内匿藏的病变，上鼓室前隐窝是开放锤骨头前一层菲薄的半骨半膜性薄壁后呈现的大气房，该处易隐藏胆脂瘤基质。颧弓根的气房常隐藏病变，须予以切除。取出残余听骨，惟独镫骨不能动。通常削低面神经嵴前已取出钻骨，如尚未取出，先用尖针轻触砧骨短脚，分离锤、砧骨间及砧、镫骨间连接的组织或肉芽，然后取出残余听骨(，不可用力强拉，以免镫骨底板脱位或将镫骨连带取出。

在手术显微镜下细心清除鼓室内肉芽、胆脂瘤上皮、肿胀黏膜。去除镫骨、卵圆窗区肉芽应从锥隆起开始，向前平行于镫骨肌腱分离咬除，清除困难的残留肉芽，不强行清除，避免镫骨脱位。有的面神经骨管自然缺损或被破坏、面神经暴露，分离其上肉芽时，一边轻轻分离一边让助手观察病人有无面肌抽动，或用面神经探测仪探寻面神经的位置，如发现病人面肌抽动，即应停止分离。注意逐一清除包括面神经隐窝在内的鼓室窦内匿藏的病灶。鼓室窦位于前庭窗和圆窗之间锥隆起的内侧空隙。这些部位均易隐匿肉芽、胆脂瘤基质，应小心刮除。在经典的乳突根治术，残余鼓膜、鼓环及骨性鼓沟需切除。

将切除的鼓膜张肌腱从骨性半管拉出，刮匙紧压匙突上使从面神经管下骨折，取出肌肉及肌腱。在鼓室内壁，匙突、镫骨足板和圆窗是3个重要结构，从镫骨足板到匙突为1.5mm，从镫骨足板到圆窗为1.52mm，了解这三者距离后，手术时只要找到三者之一，就可根据距离找到其他两标志。

鼓室内黏膜应彻底清除。用咽鼓管刮匙伸入咽鼓管内，反复搔刮管内黏膜，或用鼓膜张肌腱或碎骨屑封闭咽鼓管鼓口，由于咽鼓管与颈内动脉仅隔一薄骨壁或骨壁缺损，因此，操作须轻柔，勿向后(内)下方用力，以免损伤颈内动脉。

用电钻(刮匙)磨(刮)除下鼓室气房，并磨(刮)低外耳道下壁，使中耳腔广泛暴露，外耳道扩大，但注意避免损伤颈静脉球，有的鼓室下壁缺损，颈静脉球暴露或高位突入下鼓室，如伤及可引起严重出血。

经典的乳突根治术完成后，鼓室内除镫骨保留外，锤、砧骨摘除，残余鼓膜、鼓环、鼓沟清除，鼓室内壁黏膜剥除，暴露前上方咽鼓管口，上鼓室、下鼓室完全敞开及病灶清除，外耳道后壁去除，面神经嵴削低，面隐窝、鼓窒窦病灶清除，中耳、乳突、鼓窦及外耳道打通成一大空腔。

随着耳显微手术及鼓室成形术的进展，现今在乳突根治术中已重视在彻底根除病变的前提下，根据病变的不同情况，细致操作，尽可能保留较健康及有可能恢复的组织。如对硬化型乳突不一定把硬化骨质的术腔扩的很大，以免术后遗留的大腔需经常清理脱落堆积的上皮，二腹肌嵴等标志也不一定要看清，大多数病例也不封闭咽鼓管，前庭窗及圆窗区的肉芽组织只稍加去除，因考虑到在去净乳突、鼓窦病灶，清除主要感染来源和引流通畅的情况下，一些肿胀黏膜及肉芽可能逐渐消退，将来如有条件可行听力重建。

8.做外耳道皮瓣，术腔植皮 术腔用温生理盐水冲洗，检查术腔病变已彻底清除后，置入渗有适量的1‰肾上腺素的棉片或小纱条止血。如系耳内切口，在外耳道前壁与上壁交界处剪断皮瓣或用尖刀自鼓环向外切开，将皮瓣向后翻转覆盖于面神经嵴及乳突腔内。

如行耳后切口，则要在外耳道另做切口。皮瓣过厚应修薄，全部外耳道后壁软骨要切除，否则皮瓣翘起，不易铺平。由于外耳道皮瓣不能覆盖术腔创面，如无骨炎、急性感染及颅内并发症，可自耳后或大腿取裂层皮片，皮面贴于凡士林纱布上，创面铺贴在鼓窦、桥部区、上鼓室、鼓室及乳突腔，使加速术腔上皮化，早日干耳。供皮区覆盖凡士林纱布、消毒敷料。

9.填塞术腔，缝合切口 将剪成段的细碘仿纱条(长约2.0cm)填入术腔，固定外耳道皮瓣及植入的皮片，缝合耳前切口。

1、防止耳廓软骨膜炎，耳内切口勿太近耳轮脚，一般保持0.5cm左右，切口时应将耳廓稍上提，避免耳轮脚尖端突出处被切去。如已切伤耳轮软骨，则应将切下之软骨去除，局部仔细止血，以免软骨坏死、感染，术后严密观察，加用抗生素。

2、防止外耳道狭窄 耳内切口应在外耳道软骨与骨部交界处，勿太深，也不应过长成环形，以免造成狭窄。

3、防止面神经损伤 要注意以下几点：

(1)削平外耳道后壁时凿子要斜行，逐层削低。忌垂直将大块骨质凿除，在近面神经管时，创面常有血渗出，更应小心。

(2)断桥时，凿子垂直向下，要平稳把持，用力勿过强，防止断桥时凿子失手下切，损伤面神经。

(3)寻找鼓窦入口时，切忌用思乱探，如术野不清，应将鼓窦腔上方及上鼓室外侧壁之悬骨充分清除。

(4)清理中耳肉芽时应极其小心。钳子牵拉方向在近鼓岬处(即面神经水平段)应取横行水平方向，在近鼓窦处应取垂直向后上方向，避免撕断面神经，在钳取肉芽时要注意病人面部表情，如发现面部肌肉随肉芽牵拉而抽动，则示已损及面神经，应更小心。

4、听骨的去留问题 由于乳突根治术的主要目的在于去除病变，充分引流，防止并发症的产生，因此保证引流通畅应作为首先考虑的问题。如听骨链原已不完整，听骨存在影响引流，则可将听骨去除。并可根据病变条件，适当作鼓室成形术。

5、防止鼓窦盖、乙状窦损伤 术前应仔细研究x线片，如有鼓窦盖低位或乙状窦骨壁前位，凿子或电钻勿太高或太后，以免损伤其骨板。暴露乳突、鼓窦，应按解剖定位逐层仔细进入。