会阴弧形切口肛门成形术

会阴弧形切口肛门成形术用于低位直肠肛门畸形的手术治疗。 先天性直肠肛门畸形占先天性消化道畸形的首位。因畸形的类别繁多,同时常合并其他系统的畸形,因此治疗比较复杂,病死率也较高。早年的手术因对控制排便的解剖不甚了解,手术效果欠佳,术后常遗留排便功能障碍。近年来因对直肠肛门解剖学研究取得较大进展,加之对于不同类型的畸形选择适当的手术年龄和不同的手术方式,尽量使重建的肛门接近正常的解剖和生理。对于手术技巧又有不断的更新,其结果明显改善了手术效果。与此同时,由于整个小儿外科技术的进步和新生儿外科的进展,使治愈率得到了进一步的提高。

  • 就诊科室:普外科
  • 手术方式:开刀
  • 手术部位:四肢
  • 手术次数:1次
  • 麻醉方式:全身麻醉
  • 手术时长:2-5小时/次
  • 住院治疗:需要
  • 恢复时间:1-3个月
参考价格:医院级别收费不同,一般三甲医院收费为2000-10000元
治疗疾病:
肛门闭锁
适应症

会阴弧形切口肛门成形术适用于中低位肛门闭锁。术前一般先行乙状结肠造口。该术式的特点是会阴部弧形切口增加了显露,便于术中对肛门外括约肌的利用

术前准备

1.术前应确定直肠盲端的位置,判定属于哪种畸形。①摄倒立位骨盆X线侧位片:新生儿吞咽空气抵达直肠须经12h以上,故摄片宜在生后12~24h进行,倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应注意X线投照角度,一般应与胶片垂直,照射点为耻骨联合,以便能清楚显示重要的解剖标志。这一检查结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些,主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便,有时气体不易到达顶点,另外病儿哭闹,肛提肌收缩幅度较大,有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用B超、CT及磁共振成像(MRI)对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体方法是用一粗针头由肛门隐窝处刺入,边进针边抽吸,一旦抽出胎便时,针头所在的深度即为直肠盲端与皮肤的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°~10°,防止穿刺针进入过深和进针过猛而刺入膀胱或腹腔其他脏器。

2.进行全面查体,判定是否有其他系统畸形存在,尤应注意有否先天性心脏病、食管闭锁、膈疝等直接威胁病儿生命的先天性畸形。

3.术前应保留尿管,以作为术中分离直肠时的标志,防止游离直肠时损伤尿道。

4.术前输液,纠正水电解质紊乱。对无消化道梗阻症状无呕吐者,可以不必输液。

5.放置胃肠减压管。

6.预防性应用抗生素。同时给予维生素K1110mg,肌内注射,2/d,以改善凝血功能。

7.合并瘘管或已做结肠造口者,术前应清洁洗肠,以便除去全部粪便,术前12h可用1%新霉素溶液或甲硝唑溶液注入盲端。

手术步骤

1.切口 取截石位,在会阴部做横向弧形切口,弧度向前,俾使切口顶端位于耻骨的后方,切口两端位于坐骨结节同一水平。

2.切开皮肤及皮下组织,钝性分离。以血管钳钳夹外括约肌皮下纤维。该肌系组成会阴体的一部分。将皮瓣向后方反转,此时用血管钳在尿道后方向深部行钝性分离,即可显露耻骨直肠肌和直肠盲端。

3.于腹部乙状结肠造口向远端结肠放置一个金属扩张器达直肠盲端。在扩张器指引下,小心分离直肠盲端周围的组织,使远端游离。在导尿管及扩张器的引导下小心分离尿道,然后在直肠盲端做两根支持线,纵行切开直肠盲端,如直肠盲端扩张明显时,为了便于拖出,有时需要做尾状整形。

4.皮瓣复位,于肛门的隐窝处做“十”字形切口,应注意一般肛隐窝处的皮肤,其皱褶往往较真正的肛门位置靠前,故做切口时适当向后方错位约1cm即可。将“十”字切口切至皮下,切口的正中可见外括约肌皮下环。此时以止血钳小心从该肌环中间分开,经此孔将直肠盲端拖出。肠管肌层与外括约肌皮下环间断固定数针,最后将肠管全层与皮肤做间断缝合。有直肠尿道瘘时,予以修补,修补后留置导尿管1周。

并发症

1.肛门狭窄

为常见的并发症。部分原因系肛门成形术后局部伤口感染、裂开,而后形成瘢痕,如未能坚持扩肛则发生率更高。此外如果直肠拖出后张力过大,术后直肠回缩,伤口裂开,致使肛门发生严重狭窄。

轻微狭窄时,可以进行扩张治疗;但遇严重狭窄,扩肛无效时,可行局部“Z”字改形手术或行瘢痕部分切除,皮瓣插入手术;如直肠盲端严重回缩时,可择期行骶会阴肛门成形术。

2.肛门失禁

多由于术中解剖关系不清,操作中损伤了肌肉复合体引起。也可能继发于肛门狭窄导致狭窄失禁。括约肌损伤所致失禁可行骶会阴肛门括约肌成形术,或行其他外括约肌替代性手术。如系肛门狭窄引起,可行局部瘢痕切除、肛门成形术。

3.直肠黏膜外翻

肛门口径过大或黏膜保留过长时,均可并发此症。外翻的黏膜分泌黏液污染内裤,常因摩擦而发生出血及溃疡。出现这一并发症时,可待病儿稍长大时再次手术切除外翻的黏膜,如系肛门口径不合适(或大或过小),应行肛门成形术。

4.直肠周围感染

术中有粪便外溢,污染手术野,或因术中止血不彻底,形成积血,造成感染。术后引流不畅也是造成感染的因素。术后应常规应用抗生素预防感染发生,如已有感染,除加大抗生素用量外,必要时及时引流。

术后护理

会阴弧形切口肛门成形术术后做如下处理:

1.术后保持肛门手术野的清洁,随时清除粪便及分泌物。必要时可留置肛管3~4d,可帮助排气及排稀便,减少伤口的污染。

2.术后进少渣饮食,必要时服用缓溶剂,保持大便通畅,防止便秘。

3.术后应用抗生素1周,以预防感染。

4.术后2周起开始扩肛,一般以专用金属扩肛器(或其他材料制成的扩肛器)扩肛。开始时每日1次,出院前教会家长进行扩肛的技术,讲清扩肛要领及扩肛的时间。一般扩肛应持续6个月~1年。扩肛时手法要轻柔,防止粗暴。我们曾遇到过2例因家长扩肛粗暴,手法不对而并发直肠及尿道损伤继发性直肠尿道瘘。也遇到过数十例因未坚持扩肛所致肛门狭窄等并发症的病例。

注意事项

1.术前应留置导尿管,术中随时触摸导尿管,借以了解尿道的位置,以防损伤尿道,因为直肠与尿道之间仅有约0.8cm左右的距离,稍不留心就有切断 尿道的可能。术中在直肠尿道间结扎止血时,也应靠近直肠,防止因缝合及结扎所致的尿道狭窄。在女婴,阴道内置入一根硬肛管,以防术中游离直肠盲端时撕破阴 道。

2.低位肛门闭锁,直肠盲端已穿过肛提肌,只是盲端的窦道有时在外括约肌皮下环之外,因此术中应仔细分离,务必将直肠盲端从外括约肌中间拖出。分离直肠盲端时,防止粗暴操作,以防损伤肌肉复合体,术后并发肛门失禁。

3.在直肠拖出过程中,应将直肠游离得足够长,以防张力过大导致术后直肠回缩。必要时术中可切开直肠固有筋膜,可有效延长直肠的长度。

手术方式分类