颈动脉-海绵窦瘘可脱性球囊栓塞术适用于：

1.外伤性颈内动脉-海绵窦瘘。

2.颈动脉-海绵窦瘘急诊治疗的适应证：①大出血和鼻出血;②由于瘘逆行盗取对侧颈内动脉或椎基动脉系统的血液，继发颅内缺血性中风;③发生颅内蛛网膜下腔出血;④异常静脉引流到皮质静脉，增加了脑出血和静脉高压的机会;⑤视力恶化迅速有导致失明危险者。

3.因手术或栓塞失败，将瘘口近心段颈内动脉闭塞，而瘘口远段颈内动脉未闭，因盗取颅内血液，且以眼静脉为主要回流者，可采用经眼上静脉入路行栓塞治疗;如回流以岩上(下)窦为主者，可采用经股(或颈内)静脉入路，经岩上(下)窦达海绵窦后部行栓塞治疗。

1.不能耐受手术的病人或严重心、肺、肝、肾功能不全者。

2.硬脑膜动静脉瘘的海绵窦型，由于有多支颈外与颈内动脉供血，瘘口微小，球囊无法进入瘘口或海绵窦内者。

1.病人准备 ①有球结膜水肿、充血、外翻者，注意保护患眼角膜，防止角膜溃疡形成;②其余同脑动静脉畸形栓塞术的术前准备。

2.特殊器械、药品准备 ①16G或18G穿刺针1根;②直径0.89mm，长40cm导丝1根;③6F导管鞘1个，8F导管鞘1个;④5F脑血管造影导管1根，8F导引管1根;⑤带三通软连接管2根;⑥Y形带阀接头2个，二通开关2个;⑦加压输液袋4套;⑧同轴导管1根，Magic-BD导管1根;⑨Balt带X线标记球囊1号、2号、3号各若干;⑩球囊镊、眼科直镊、眼科直剪各1把;?非离子等渗造影剂(每毫升含碘180mg)10ml;?HEMA 1份，30%双氧水1ml;?1ml注射器3副。

麻醉和体位

1.病人仰卧于血管造影台上。

2.凡能合作病人均采用神经安定麻醉加穿刺部位浸润麻醉，以便于术中观察病人意识状态、语言功能、肢体运动等。对不能合作的小儿及特殊病人采用气管插管全身麻醉。

3.术中请麻醉师监护病人生命体征并记录。

1.经动脉入路

一般多采用经股动脉穿刺插管。

(1)会阴及两侧腹股沟常规消毒，铺无菌巾。

用1%或2%利多卡因在右(或左)侧腹股沟韧带下2～3cm，股动脉搏动明显处逐层进行浸润麻醉，并给病人神经安定麻醉。

左侧股动脉插入6F导管鞘，右侧股动脉插入8F导管鞘。

(2)将5F脑血管造影导管经6F管鞘插入，在电视监视下，分别选择插入左、右颈内、外动脉与椎动脉行选择性脑血管造影，明确诊断并了解颅内侧支循环情况后，将5F造影导管暂留置在健侧颈内动脉或椎动脉。

(3)经8F导管鞘插入8F导引管，在电视监视下插入患侧颈内动脉，达C2水平。8F导引管尾端接一“Y”形带阀接头，“Y”形阀侧臂与带三通软连接管的动脉加压输液管道相连，排净管道内空气后，缓慢滴入生理盐水。

(4)在插入微导管前给病人全身肝素化，按1mg/kg静脉注射，一般成年人首次剂量为50mg，2h后如继续治疗，则按0.5mg/kg体重追加，成年人给25mg静脉注射，以此类推。。

(5)根据脑血管造影所见瘘口大小，选择适宜球囊装在同轴导管内导管或Magic-BD导管末端，步骤为：①用剪刀剪去球囊颈部多余部分;②将直径0.8mm的乳胶条切取0.6mm长，用一短针灸针从切取一段乳胶条中心穿过制成球囊阀;③将球囊阀移至同轴导管内导管末端或Magic-BD导管末端Teflon导管中1/3段，并用每ml含碘180mg非离子造影剂充满导管;④用球囊镊将球囊颈张开，把带阀之同轴导管内导管或Magic-BD导管插入球囊颈部，使阀恰位于球囊颈中1/3部;⑤抽出Magic-BD导管内导丝，在其尾部接一抽吸非离子造影剂的1ml注射器，或在同轴内导管尾端接一单纯带阀接头，再接一抽吸非离子造影剂的1ml注射器，试验球囊膨胀与回缩情况，使装载满意。

(6)将装球囊的同轴导管或Magic-BD导管(用前再将导丝插入)经Y形带阀接头，有阀臂送入8F导引管内，在电视监视下将其慢慢送入患侧颈内动脉，利用血流将球囊带入颈动脉海绵窦瘘口或海绵窦腔内，当在电视下看到球囊突然改变方向时，即表明球囊已进入海绵窦瘘口或海绵窦腔内。

(7)用每毫升含碘180mg的非离子等渗造影剂，慢慢经微导管将球囊充盈(不能超过球囊容量)，当经导引管注入造影剂证实瘘口已完全堵塞为止，慢慢牵拉内导管或Magic-BD导管，将球囊解脱，留于病变部位。如一个球囊不能将瘘口堵塞，也可以放入多个球囊。堵塞瘘后再重复颈内动脉造影，了解瘘堵塞是否完全，颈内动脉是否通畅，并观察病人栓塞前后变化，自觉颅内轰鸣声及听诊眼眶杂音是否消失。

(8)如球囊无法进入瘘口或海绵窦腔，需同时闭塞颈内动脉时，则必须先做颈内动脉闭塞试验，同时经对侧颈内动脉、椎动脉造影了解前、后交通动脉侧支循环是否良好，病人是否能耐受患侧颈内动脉闭塞。只有证明颅内侧支循环良好，病人能耐受患侧颈内动脉闭塞时，方可用球囊闭塞颈内动脉。而且需在颈内动脉颈段投放第二个保护性球囊或弹簧圈。也可只放入一个球囊在瘘口部位，同时堵断瘘口近、远段颈内动脉，球囊内充填以永久性栓塞剂HEMA。

(9)治疗结束，拔出导引管与导管鞘，酌情用鱼精蛋白中和肝素，穿刺部位压迫15～20min，无出血时盖无菌纱布，加压包扎。

2.经眼上静脉入路

(1)在患侧眼眶周围消毒，用2%普鲁卡因作穿刺部位浸润麻醉。

(2)选眼眶上缘中、内1/3交界处为穿刺点，采用Seldinger法用18G穿刺针直接垂直穿刺眼上静脉，酌情插入5F、6F或8F导管鞘。

(3)如欲用NBCA栓塞海绵窦瘘，则经5F导管鞘插入4F或5F导管到达海绵窦内，经导管用三明治注射技术注入66%NBCA混合液0.1～0.5ml，迅速拔出导管。

(4)如欲用弹簧圈栓塞海绵窦瘘，则经6F导管鞘插入5F薄壁导管，再将装弹簧圈的针头插入5F导管尾端。再用直径0.96mm长导丝插入装弹簧圈针头尾端，将弹簧圈推入导管内，在电视监视下再由5F导管推出到海绵窦内，如一个弹簧圈不能将瘘口堵塞，可再送第二、第三个弹簧圈，直至将瘘完全堵塞为止。

(5)如欲用可脱性球囊栓塞海绵窦瘘，则经8F导管鞘插入8F导引管，再经8F导引管插入带可脱球囊的同轴导管或Magic-BD导管。

(6)采用上述任一方法，栓塞海绵窦瘘口后，再经对侧颈内动脉或椎动脉行脑血管造影，通过前、后交通动脉了解患侧颈内动脉颅内段是否向瘘盗血。

(7)治疗结束，拔出导管和导管鞘，压迫15～20min，无菌纱布包扎。

3.经股静脉或颈静脉入路

(1)病人全身肝素化，采用Seldinger法穿刺股静脉或颈内静脉，插入8F导管鞘。

(2)经8F导管鞘插入8F导管引管，达患侧颈内静脉C2平面。

(3)经8F导引管插入带可脱球囊的Magic-BD导管，在电视监视下，经颈内静脉、岩上(下)窦，送入海绵窦内，用每毫升含碘180mg的非离子型造影剂充盈球囊并解脱，一个球囊不够可送入第二、第三个球囊，直到经动脉造影瘘口闭塞为止。

(4)治疗结束，拔出导管和导管鞘，局部压迫15～20min，盖无菌纱布，加压包扎。

1.由于在操作时导管和球囊损伤血管，或球囊解脱致颈内动脉或颅内血管闭塞，均有可能造成脑缺血，因此应注意操作轻柔和防止球囊自动脱落。

2.由于球囊内造影剂过早溢出，海绵窦内血栓形成不完全，使瘘复发或假性动脉瘤形成。

3.在慢性高血流瘘，由于严重盗血使正常脑血管自动调节功能失调，在瞬间闭塞瘘后，有可能发生过度灌注综合征，应在术中或术后采用控制性低血压防止其发生。

1.立即拍照头颅正侧位平片，了解球囊位置、大小以便日后观察对比。

2.严密观察病情变化，尤其注意病人意识状态，语言功能，肢体运动，有无过度灌注综合征发生，病人是否能听到颅内轰鸣声，患侧眼眶杂音是否再现，生命体征变化，穿刺部位有无出血，穿刺侧足背动脉搏动及肢体血循环情况等。

3.应用抗生素防治感染。

4.应用脱水剂。

5.对高血流瘘闭塞后有可能发生过度灌注综合征者给予控制性低血压，把血压降至基础血压的2/3水平。

6.保护患眼角膜，应用眼膏或眼药水点眼，防治角膜溃疡发生。

1.本手术最关键的步骤为如何把球囊送入瘘口和海绵窦腔内。对高血流瘘，一般难度不大，在低血流瘘或瘘口较小时，球囊往往难以进入瘘口，造影了解瘘口的位置则十分重要。明确瘘口位置后，将球囊置于瘘口部位，改变球囊的充盈大小并在体外旋转导管尾段，促使球囊进入瘘口。如此才能达到既堵塞瘘口，又能保持颈内动脉通畅的最佳治疗效果。

2.如球囊无法进入瘘口，需同时闭塞颈内动脉达到治愈瘘时，必须做颈内动脉闭塞试验，同时经对侧颈内动脉、椎动脉造影，以了解颅内前、后交通动脉侧支循环状况。只有颅内侧支循环良好，病人又能耐受患侧颈内动脉闭塞时，才能闭塞患侧颈内动脉。闭塞颈内动脉的第一个球囊必须放在颈内动脉瘘口或瘘口以远，同时在颈段颈内动脉内放入第二个保护球囊，只有这样才能彻底治愈瘘。

3.在外伤性颈动脉海绵窦瘘，由于颅底骨折，有时海绵窦瘘口附近及海绵窦内有碎骨片，不平滑，当球囊进入瘘口或海绵窦腔内充盈时，球囊会被骨片刺破。遇有此类情况时，应适当改变球囊在海绵窦腔的位置及其充盈程度，避免碎骨片刺破球囊。