腹股沟直疝常发生在老年人,多为腹壁的薄弱所造成,与由先天性缺损所致的腹股沟斜疝不同,故在修复时,应注意加强局部腹壁。
腹股沟直疝常发生在老年人,多为腹壁的薄弱所造成,与由先天性缺损所致的腹股沟斜疝不同,故在修复时,应注意加强局部腹壁。
病人年龄过大,全身条件差者应填重。
术前常规使用抗生素。
1.显露直疝外突部:皮肤切口应比斜疝修复术稍偏内侧。切开腹外斜肌腱膜,向上拉开联合肌腱,向下拉开精索,即可显露出直疝的外突部和附近组织结构。
2.环形切开疝基底部腹横筋膜:分离并拉开精索后,先向内上方提起直疝突出部分,在其下缘用刀环形切开疝基底部的腹横筋膜。再向外下方拉开直疝,同样切开疝基底部内上缘的腹横筋膜,直疝是从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角向外突出的,故切开基底部外侧时,要避免损伤腹壁下动脉。待整个基底部环形切开后,用止血钳向上提起切开的腹横筋膜远端缘,这部分腹横筋膜即被外翻呈杯状,并将其剥离。
3.分离疝囊:分离腹膜外脂肪,显出直疝疝囊。用止血钳夹住疝囊顶部提起,沿疝囊壁将疝囊与膀胱作锐性分离,最后将疝囊完全分出。这样,既可估计其范围大小,又可稳妥地切开疝囊进行处理。
4.切开疝囊:无论是进行斜疝修复或是直疝修复,都必须切开疝囊。如果轻度提起疝囊不予切开,仅在疝囊颈部简单结扎,既不能达到高位结扎的目的,又可能误伤内脏。切开并提起疝囊,仔细检查疝囊与周围组织的关系;特别要注意腹壁下动脉在直疝疝囊颈的外侧,而髂内动脉分出的闭合的脐支则常在直疝疝囊颈的内侧。
5.切除疝囊、缝合囊颈:将疝内容物放回腹腔,清理疝囊后,在靠近疝囊颈部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊颈一般较宽,不易行内荷包缝合或单纯缝扎,故常行间断缝合关闭。缝合宜使用4-0号丝线,第1层是间断褥式缝合,第2层是间断8形缝合。
直径小于3cm,基底宽的直疝囊,可以不切开腹横筋膜和疝囊,只在隆起处的腹横筋膜上缝合一排内翻缝合,使隆起的部分折叠内翻后,再按Halsted法修复加强腹股沟管后壁。
6.修复腹股沟管:缝合腹股沟后壁时,先用4-0号丝线间断缝合腹横筋膜。然后将联合肌腱与腹股沟韧带缝合。重叠缝合腹外斜肌腱膜,将精索置于腹外斜肌腱膜的外面,最后缝合皮下组织和皮肤。
下腹壁神经损伤。
输精管损伤。
睾丸血运损伤。
1.保护伤口,防止尿液湿污。局部压纱袋12~24小时,并托起阴囊预防血肿。
2.防止造成腹内压增高的因素。如控制咳嗽,防止便秘等。
3.术后2~3日下床活动,1周后拆线,半月后作一般劳动,3个月后可作重体力劳动。
1.大出血:疝修复术中发生大出血会造成严重后果。最常发生出血的3条血管是闭孔动脉异常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股动、静脉。
造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时,缝针过深,穿破血管发生出血。所以,在进行缝合时,一方面应将被缝的韧带尽量提起,使之离开血管,另一方面可用左手示指将股动、静脉向外推开。万一发生出血,小的血管损伤可用压迫止血。如压迫无效,可扩大显露范围,予以结扎(固有交通支,不会发生组织血运障碍)。但大的血管损伤时,则需及时扩大切口,暂时压迫出血的上、下血管,然后用3-0丝线修复血管破口。万不得已时,才考虑采取结扎方法。此外,由于阴囊组织疏松,即使是细小的出血点也不易自行止血,以致形成血肿。因此,操作中无论大小出血点均应仔细结扎。
2.下腹壁神经损伤:下腹壁神经分布较密,切开腹壁各层时应避免损伤。一旦切断,宜将断端结扎,以防营养血管渗血。
3.输精管损伤:对年轻男子,可考虑术中即行输精管吻合术。
4.睾丸血运损伤:睾丸的供应血管较多,主支是来自腹主动脉的精索内动脉(即睾丸动脉)。此外,尚有精索外动脉、输精管动脉、膀胱下动脉、前列腺动脉和阴部动脉。这些动脉互有交通支相连,故一般不易发生睾丸缺血和坏死。即使如此,在疝修复术中,如精索与疝囊有紧密粘连,分离过程中仍应避免损伤精索的小血管。此外,尚应注意在缝合精索通过的内、外环时,不要缝得过小,以免造成精索绞窄。
5.腹腔脏器损伤:疝的修复手术过程中,最易损伤的腹腔脏器是肠管。可能在切开疝囊时切破肠管,或在结扎疝囊时将肠管扎住,所以在进行这两个步骤前要认真检查,采用预防措施,避免损伤。膀胱也易被伤,特别是儿童的膀胱位置较高,疝囊距膀胱较近,分离疝囊或缝扎囊颈时更易受损伤,必须注意避免。如不能确定疝囊或膀胱时,可先试作穿刺;如还不能确定,即应改经腹腔途径辨别。术中一旦发生内脏损伤,均应及时修复处理。
6.腹横筋膜双对抗缝合应在交叉不整齐的平面和深度上进行,最后形成一锯齿状缝线,以增加强度,避免撕裂。