腹腔动脉干周围的嗜铬细胞瘤切除术

在腹腔动脉干及肠系膜上动脉区域有丰富的副神经节、嗜铬体,其是肾上腺外嗜铬细胞瘤的好发部位,在Scott(1982)所报道的17例中,7例发生在此部位。在Cleveland Clinic 30年间所积累的20例中,13例的瘤长在这一区域。肿瘤皆长在膈肌下的胃、胰腺后方,常夹在主动脉及其分支与下腔静脉之间,并向左、右肾静脉的上、下方延伸,有的可侵入下腔静脉内。生长在这个危险区的嗜铬细胞瘤,施行手术切除的技术相当复杂。

  • 就诊科室:普外科
  • 手术方式:开刀
  • 手术部位:腹部
  • 手术次数:1次
  • 麻醉方式:全身麻醉
  • 手术时长:2-5小时/次
  • 住院治疗:需要
  • 恢复时间:1个月
参考价格:医院级别不同,收费不同,一般三甲医院收费为2000-10000元
治疗疾病:
嗜铬细胞瘤
适应症

由于脏器及大血管的覆盖,瘤体<25g者,影像检查颇难作出定位诊断,常需腔静脉分段采血测儿茶酚胺始可确诊,或经腹主动脉造影显示肿瘤影形。只要检出,皆应手术探查,力争切除。下腔静脉受累并非手术禁忌证,良性瘤亦可发生扩散性生长,即使是恶性瘤,亦可根除后治愈,除非远部器官有多发性转移癌者始可放弃手术。

术前准备

充分的术前准备是降低手术死亡率的关键,术前精神情绪紧张,麻醉、手术的刺激均能导致血压急剧升高、心律不齐加速等危象;或因嗜铬细胞瘤分泌的血管收缩物质使全身血管床长期处于收缩状态,血容量减少,当肿瘤摘除后,血管床突然松弛扩张,血容量严重不足而至休克,导致死亡。术前准备就是要围绕这一病理变化而进行。

1.肾上腺能α阻滞剂酚苄明(phenoxybenzamine)应在术前常规应用1~2周,剂量为1mg/(kg·d)或20~60mg分3次服用,或溶于200ml盐液中2h滴注完。3d内即可使血压维持正常,症状消失,血容量增加,达到适于手术的条件。此药的有效时间为8~12h,要计算好术前最后1次的给药时间,预计肿瘤摘除后即为药效耗尽时,根据降压反应,考虑第2个肿瘤被遗漏的可能性。

2.在应用α阻滞剂的同时,可由静脉输入足量的胶体液或晶体液,以补充不足的血容量。术前1d插入下腔静脉导管,定期测定中心静脉压。开始输入液体,待达到正常水平后,减缓输液速度,继续维持静脉通道直至术后,至手术日一般输液量需达到2000~3000ml。

3.如应用α阻滞剂后,出现脉搏加快或心律不齐时,可同时加用β阻滞剂心得安10~40mg,每日3次,或2~3mg静脉注入,都可使心率降至120~80次/min。

4.术前留置导尿管,常规应用抗生素,补充多种维生素。

5.准备好浓度不同的去甲肾上腺上腺上腺素注射液8~64μg/ml,以备术中摘除肿瘤后血压剧降时急用。

6.充分准备血源,保持畅通的上肢静脉通道。

手术步骤

腹部正中直切口。瘤体巨大者,可采用前侧胸腹联合切口径路,暴露必须充分。

1.肿瘤偏向右侧生长者,可沿十二指肠降部的外侧缘切开后腹膜,断离肝结肠韧带,翻起胃窦部及十二指肠,分别向左向下牵开。将结肠肝曲剥离并向下伸延直达主动脉分叉平面,牵拉至内侧,右肾推向外侧。使生长在主动脉腹腔动脉干与腔静脉前面的瘤体整个暴露出来置于直视下。

2.肿瘤向右肾上方或后方浸润生长者,可将右肾上极剥离翻起,并暴露出肾门部的血管,尽量勿伤及肾静脉,如很难与肾静脉、下腔静脉分离时,在控制住两端血管后,肿瘤连同部分静脉壁一同切除,然后再行吻合或修复。中段肾动脉连同肿瘤一并切除后行对端吻合。

3.较多的肿瘤则向左方生长,手术可沿胃小弯切开小网膜及肝胃韧带,注意切勿伤及胆总管。将胃窦部游离翻起,牵拉向左下,剥离左肾上极并拉向下外方,肝向上牵开,即可显露出肿瘤的前面。有时须将左肾上部翻起,向下外方牵开,始可显露出延伸至肾后及肾门部的瘤体,将肿瘤与左肾血管分离后,即可摘除。

4.如与左肾静脉粘连紧密而不能分离者,可在其汇入下腔静脉处切断,结扎,只要能保留住中段的肾上腺静脉及生殖静脉,即可保留左肾,不致使肾功能受影响。也有将左肾静脉断离,摘除肿瘤后重新再吻合者,一般可视局部具体条件而定。

5.如左肾动脉同时并发狭窄,纤维变性、闭锁,左肾已极度萎缩或已受肿瘤浸润者,可连左肾一并切除。

并发症

胃肠麻痹、腹胀及感染。

如并发的糖尿及高血糖症术后仍不消失,术后应继续饮食控制或药物治疗。

所有的病人皆应术后长期随访。观测血压、儿茶酚胺。如症状复发,应即加以确诊,究系为多发瘤抑或癌瘤转移复发,分别采取相应的处理。

术后饮食

1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食。

2、忌食辛辣刺激性食物。

术后护理

经术前准备的病人,肿瘤摘除后,血压降低较缓慢,幅度也小。如血压急剧下降,可快速输液,多能使血压升至安全平面,一般不需输入血管收缩性升压药。如输液确无效者,可滴注低浓度的升压药,并根据观测中心静脉压决定输液量及升压药的剂量及用药时间。

注意事项

妊娠期发现的嗜铬细胞瘤,对其治疗应慎重积极,如不处理,孕妇的死亡率颇高,在一组报道的68例中33例死亡。此类病人常在妊娠前无症状,孕期发病时常被误诊为妊娠中毒症,或在产程期猝死。如能想到本症,经过特殊检查即可确诊。在妊娠早期确诊者,可及早手术切除肿瘤,对母亲是安全的,对胎儿保活发育的可能性也很大。如在妊娠末期发现者,术前准备后,剖宫产及肿瘤摘除术可1次手术完成,其对母亲及胎儿的安全性要明显高于自行分娩者。

手术方式分类