典型的十二指肠胰切除术治疗慢性胰腺炎伴有严重疼痛或其他并发症时适用于以下的情况：

1、慢性胰腺炎病变主要限于胰头及钩突部，伴有严重疼痛，胰腺管无明显扩张。

2、胰头病变，经胰管空肠吻合术后失败。

3、手术者有充分的胰腺外科经验，十二指肠胰切除术手术病死率<2%。

4、胰腺头部硬块合并有胆总管下端梗阻或十二指肠梗阻。

5、胰头部硬块经活检冷冻切片检查虽未发现癌，但临床上难于除外癌的可能性，特别是CA19～9检查有升高时。

6、病人能充分合作，可戒除酗酒和停止使用麻醉药品。

因慢性胰腺炎是一良性病变，手术应力求安全。

1、手术者缺乏十二指肠胰切除术的经验。

2、胰腺弥漫性病变。

3、病人不合作，术后不能戒除酗酒和停止使用麻醉药品。

1、心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。

2、胸部X线摄片以除外转移性病灶。

3、注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。

4、纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

5、对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

6、对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。

7、术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。

8、应用预防性抗生素。

9、血清胆红素>171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。

10、术前放置胃肠减压管。

1、同典型的十二指肠胰切除术。

2、胰腺空肠吻合可采用套入式胰腺空肠吻合或胰管空肠黏膜对黏膜吻合，胰管内置支撑管引流，经空肠壁引出体外;胆总管一般较细，应置T形管引流，一臂经吻合口放至空肠内。胆囊切除并非必要。

3、为了减少胰腺空肠吻合后发生胰瘘，近年来有些笔者采用胰管堵塞法：胰管插管后，向胰管内注入堵塞剂(如醇溶性氨基酸prolamine、液态硅橡胶、氯丁橡胶、α-氰基丙酸酯单体等)将胰管堵塞，然后再做胰腺空肠套入吻合。此法可减少胰瘘，但对保存胰腺内分泌功能不利。

十二指肠胰切除术后的并发症仍然比较常见，可发生在术后早期或在出院之后。

1、腹腔内出血发生在手术后24～48h内者，主要是由于止血不够彻底。如在勾突部系膜的切断处，胰腺断端、术中损伤血管、胃十指肠动脉、胰十二指肠下动脉的处理欠妥善等。手术复杂、经历时间长的重症病人，间有发生血管内播散性凝血(DIC)和凝血物质消耗创面渗血。由于维生素K缺乏所致的凝血障碍及出血在经过手术前准备的情况下已很少见。手术后早期出血若量多而不能很快停止时，应采取紧急措施再手术探查止血，应避免因处理不及时或使用升血压药物使病人长时间处于休克或低血压状态下，否则，虽然最后出血可以制止，但病人可能死于多器官衰竭。

2、手术后消化道出血比较常见，可来源于：

（1）胃肠吻合口出血。

（2）应激性溃疡、出血性胃炎。

（3）吻合口溃疡出血少见。

（4）来源于胰腺或其他处血管的出血穿破入肠道。

遇有术后的上消化道出血时，应行纤维胃镜检查，以求发现出血的来源，若出血量多而不能及时停止者，应再次手术探查止血。

手术后合并胆瘘或胰瘘时，可能因腐蚀邻近血管而致出血。

对出血来源难以定位者，可行急症选择性动脉造影检查，以了解出血的来源，并即时行栓塞术止血。

3、胰瘘。

4、胆瘘。

5、胃肠吻合口瘘。

6、腹腔内感染，膈下脓肿常与吻合口瘘有关。

7、急性肾功能衰竭。

8、肝功能衰竭。

9、胃潴留，胃排空功能障碍。

10、其他并发症如心血管并发症，门静脉血栓形形形形成等。

11、十二指肠胰切除术后的晚期并发症可有：

（1）胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸。

（2）吻合口溃疡。

（3）糖尿病。

（4）胰外分泌功能障碍。

12、胰管堵塞者，术后早期可并发急性胰腺炎。

13、胰管堵塞者，后期发生糖尿病者增多。

1、十二指肠胰切除术是一复杂而创伤大的手术，手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸，故手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。

2、根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量>1500ml/d，保持电解质平衡。

3、重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg;对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。

4、持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

5、避免使用有肾毒性的抗生素，如庆大霉霉素等。

6、术后2周内主要经肠道外提供营养支持。

7、胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除;若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。

8、雷尼替丁50mg静脉内注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。

9、行胰管空肠吻合者，胰管内支撑引流管保留4～8周。

10、若胆总管原无扩张、管径很细，需根据胆管的管径和吻合实施的情况，T形管可保留3～12个月，以预防胆肠吻合口后期狭窄。

11、H2受体拮抗药物降低胃酸，预防消化性溃疡。

12、胰酶制剂补充治疗。

1、决定十二指肠胰切除术之前须对病变性质做出判断。在较大系列的手术病例报告中，均有一定数量的慢性胰腺炎病人不恰当地施行了本手术，其中多数是因胰头部肿块在认为可能是恶性肿瘤的前提下施行的;另外，又有更多的病人因组织学检查为慢性胰腺炎未行切除术而最终证明其为胰腺癌。对胰腺头部肿块的手术决定当前更多的依靠手术探查时所观察到的大体病理改变。手术中反复等待活检报告是相当费时的，而且往往病理诊断也不可靠。

根据术中发现决定手术要有两个前提：

（1）手术者对此项病变的认识要有一定的经验。

（2）保证十二指肠胰切除术能有较低的并发症发生率和病死率，使一旦证明其为良性病变时，不致得不偿失。

胆总管下端癌早期手术中诊断也常发生困难，特别是当合并有胆管炎和胆管结石时。此时，正确的病理诊断是必需的，然而在组织采取上却常有不少困难。早期的胆总管下端癌可能只表现为胆总管壁的增厚，病理学诊断要求直接切取病变处组织。可行的方法是将十二指肠第2段游离翻转后，分离覆盖于胆总管下端的薄层的胰腺组织，直接切开胆总管下端，切取增厚的胆管壁送病理检查。

2、十二指肠胰切除术的决定性步骤是从切断胰腺开始，在这以前，如游离十二指肠、分离肠系膜上静脉及门静脉、切断胆管，甚至切断胃体，若遇有不宜做根治性切除术的情况时，仍然可以改做较简单的姑息性手术，因此在准备切断胰腺之前，应对情况有清楚的估计。影响根治性切除术实施的最重要原因是肿瘤对肠系膜上血管和门静脉的侵犯，此情况主要发生在胰头癌，而胆总管下端、壶腹部、十二指肠来源的癌，早期很少侵犯肠系膜血管，故其手术切除率较高。胰头钩突部癌可以首先侵犯肠系膜血管，而黄疸出现较晚，当出现黄疸时，病程已属晚期。

3、十二指肠胰切除术后腹腔内出血的并发症并非很少见，应特别注意预防。腹腔内出血的来源，常见的部位有：

（1）胃十二指肠动脉的残端，可出血至腹膜腔内或穿破至其邻近的胆肠吻合空肠襻内引起严重的上消化道出血。

（2）胰头钩突部的系膜断端处，可因手术时忽略了小的活动出血或手术后残留过多的胰腺组织坏死出血，有时是胰十二指肠下动脉未能单独分离结扎处理，以致术后大块缝扎的组织坏死后线结松动继发出血。

（3）胰腺断端的上缘或后缘，因手术时止血不彻底，以致术后腹膜腔内出血或形成搏动性血肿穿破至空肠襻内发生消化道出血。因此，手术中在处理上述部位的血管及组织时，应特别注意妥善止血。

4、有时门静脉与胰头的粘连较紧，如发生在胰头上缘胰十二指肠上静脉汇入门静脉处。有时在门静脉壁上有一小块受到肿瘤的浸润，此时不宜强行分离，因有穿破门静脉壁的危险。可以暂时绕过此点分离门静脉的后壁，然后以一弯的无损伤血管钳部分夹住门静脉，再以尖刀锐分离，切断静脉分支或切除部分门静脉壁，然后以5-0血管针线连续缝合修复。有时若遇到门静脉的一节段受犯，亦可将该段门静脉切除再行对端吻合。胰癌之侵犯门静脉，只是由于位置贴近，而不是此时的癌生物学特性有何不同。

5、切除胰腺时，手术者的左手4指在肠系膜上动脉的后方，经常感觉动脉的搏动，以得知动脉的位置和行径，这是避免损伤肠系膜上动脉的可靠方法。由于手术者的左手保持在恒定的位置，所以钳夹切断钩突部系膜及血管结扎的操作，均由第一助手实施。有时钩突部的胰腺组织与肠系膜上动脉很贴近，甚至可绕至动脉的后方，此时有效的处理方法是剪开肠系膜上动脉的纤维鞘，在鞘内分离肠系膜上动脉并将其向左侧牵开，这样便可以较清楚地分离并切断胰十二指肠下动脉和切除钩突部的胰腺组织。但是当胰癌侵犯至钩突部时，肿瘤组织在肠系膜上动脉后方浸润，使完整切除勾突难以实施，甚至遗留下肿瘤组织亦在所难免。

6、胰管空肠吻合是此手术的关键步骤，当胰管有明显扩张，胰腺有纤维化时，如见于壶腹部癌，胰管有时扩张直径达>1.0cm，此时行胰管空肠吻合较为容易，黏膜对合准确，术后一般不致产生胰汁漏，手术亦较安全。但是，当胰管未呈明显扩张时，胰管空肠吻合多不能做到准确的黏膜对黏膜缝合，手术后发生胰液渗漏或胰瘘的机会较高，而胰汁漏常是手术后多种严重并发症的原因，故有些作者甚至主张在胰腺癌手术时，若发现胰腺属正常，胰管无明显扩张者，可考虑行全十二指肠胰切除术，以避免胰汁漏的发生。经验证明，当发现胰管无明显扩张时，应强调做好：

（1）细致的胰管与空肠黏膜对合，胰管内置导管引出体外。

（2）注意胰腺断端与空肠侧壁的连续缝合，实际上是将胰腺断端包埋在空肠壁内，而黏膜层上的开口可供外渗的胰液引流。

（3）胰管吻合部位的有效引流和手术后较长时间的肠道外营养支持(一般为10～14d)，直至无胰汁漏的可能之后才开始经口进食。

如此处理，可以有效地防止胰瘘的发生和降低已发生胰瘘的危害性。