1.穿刺点的处理

2.胆管造影除采用B超引导不需要先造影外，X线引导时需先行胆管造影。用千叶针水平刺向第11胸椎右缘的2cm处停止。剑突下入路则右斜刺向该区，进针深度应在8～10cm之间。用5ml注射器抽稀释的对比剂，边注入边后撤穿刺针，直至胆管显影。其显影的标志为一管道持续显影，并缓慢流动形成树枝状管道。继续加注lO～20ml对比剂，至主要的胆管显影。若刺中肝静脉则显示对比剂向第二肝门迅速排空，提示穿刺层面偏背侧。若刺中肝动脉和门脉，显示对比剂较快速流向肝内并消失，提示肝管在其附近，可将穿刺层面略偏向背侧或腹侧。肝外和包膜下穿刺则显示条状或片状密度增高影。肝实质或肿瘤内穿刺可显示小团状影，弥散缓慢。应注意胆管内不可过多注入对比剂，以免胆管内压突然增高，使感染的胆汁逆行入血造成菌血症。若注入的剂量不足以明确诊断，可先行引流管植入，待引流24h后再行胆管造影。

3.胆管穿刺有一步穿刺法和两步穿刺法。

通常采用两步穿刺法：胆管造影后撤出千叶针，选定欲穿刺的胆管部位，在用套管针重新穿刺。术者左手持针体，右手顶紧针芯勿使其退入针套。进入皮下组织后令患者屏气，迅速刺进肝包膜，然后调整方向及水平面，向已显影的胆管分支穿刺。部位一般选择胆管分支为宜，以利后续操作。一般刺入胆管时可见管壁先受压变扁。退出针芯，缓慢后退针套，观察有无胆汁流出，一旦有胆汁顺利流出即可送入导丝。若流出血液则稍候，观察后来是否流出胆汁，或血中是否混有胆汁(胆汁常较粘稠带丝，或滴于干净纱布上，可于周边显示明确的黄色带)。否则继续后撤外套管，一般要求套管勿退出肝包膜，以免肝包膜的多处损伤，造成出血。有时胆汁过于粘稠不易流出，可采用注入对比剂观察的方法。本法的优点：第2次行套管针穿刺时，可根据胆管显影的情况，选择有利于胆管插管等后续操作的胆管分支及部位进行。缺点：行套管针穿刺时，有时难以一次成功，对肝脏损伤相对较大。

一步穿刺法：如配有微导丝，可沿千叶针送人，然后退出穿刺针;如为PTCD套装则可沿千叶针直接送入套管针。本法损伤相对较小，操作较简单。若因穿刺的胆管部位不满意，有时难以完成后续的胆管插管等操作，仍需行二次穿刺。

4.胆管插管胆管穿刺成功后，先送入较柔软的导丝，尽量使其进入胆总管。有可能的话，或需作内外引流时可通过狭窄区进入十二指肠，可顺手沿导丝推送外套管深入。撤出导丝后，放出部分胆汁，并注入少量对比剂作进一步观察，已明确管端的位置和胆管情况。换入超硬导丝，并用扩张器扩张穿刺通道，再植入引流管。

单纯外引流可用猪尾形导管置于狭窄的近端。内外引流则用多侧孔的内外引流管，远端置于十二指肠内，近端置于扩张的胆管内，切忌其侧孔置于肝实质内和肝包膜外，否则可造成出血、胆汁腹腔漏和导管堵塞。若梗阻平面较高，位于肝门区同时累及左右肝管，而导丝经过反复尝试仍不能通过狭窄端进入胆总管，引流管可置于左右肝管的较大分支内或骑跨于两个分支。为提高引流效果，可同时经剑突下和右腋中线入路行左右胆管引流术。

引流管植入后，即观察胆汁是否可顺利流出及胆汁性状。若胆汁流出困难则透视下调整管端位置，并注入对比剂观察其是否位于胆管内。可用生理盐水注入导管，待胆汁自行流出，必要时可稍加抽吸。

5.引流管的外固定直到观察到胆汁顺利流出，方可行外固定。首先将导管固定线轻轻拉紧，旋紧接口螺丝或固定器。剪去多余固定线，否则该线可切伤导管接口部。以往常采用局部皮肤缝线固定，该方法局部感染和脱管率较高，现多不采用。可用专用导管固定器将导管夹紧，将固定器贴于皮肤上。可允许患者淋浴，但较粗、硬的导管不宜采用此方法。

1.胆管出血：主要与穿刺次数、操作时间和器械不合适有关。如肝门区的癌肿在穿刺中易导致出血。在PTCD成功后，有少量的血性胆汁则较常见。

2.胆汁漏：可漏入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外。临床上约3.5%～10%可出现胆汁性腹膜炎症状。一般随着时间的推移，漏出现象可自行消除，极少需特殊处理。胆汁漏出的原因主要有：①扩张的通道粗于引流导管。②引流管不够深入，部分侧孔漏于肝实质，甚至肝外。③引流管引流不畅。可行经引流管造影，明确原因并做针对性处理。

3.逆行胆管感染：包括原有化脓性胆管炎造影时造成胆道内压过高，感染的胆汁人血，形成脓毒败血症和迟发的逆行胆管感染。

4.胆汁分泌过量：正常胆汁分泌每日约600ml，如高于1500ml，称为胆汁分泌过量，最高日流出量可达3000ml。

1、术后引流管的观察。胆囊癌患者在术后会在身上放置各种不同的引流管，应该妥善的固定，保持通畅。每天更换引流袋，还要观察和记录引流液的颜色、性质和流量多少。

2、生命体征的观察。按照麻醉常规来测量患者的生命体征，然后每天测体温、脉搏。很多患者手术后会出现创伤反应，患者体温升高，一般不会超过38℃，1～2天后恢复正常，持续高烧不退或出现高热现象，要立即检查伤口是否感染或引起其他并发症。

3、伤口的观察。要注意患者伤口有没有渗血、渗液，保持伤口上敷料的清洁干燥。

4、注意营养的补充。应保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食动物的肝、肾、鱼及油炸食品，以免影响肝脏功能，或者造成胆管结石。